Krankenkasse: Schlupfsack, Eigenanteil und gescheiteter Widerspruch

Wie erwartet, der Widerspruch zum Winterschlupfsack wird auch vom Widerspruchsausschuss der BKK für Heilberufe abgelehnt. Die nächste Instanz ist nun, vorraussichtlich, das Sozialgericht. Aber dafür geht es erstmal zum Rechtsbeistand vom Sozialverband. Dabei denke ich, das Urteil S 18 KR 537/02 vom Sozialgericht Dresden bildet für die mögliche Klage einen guten Boden. Insgeheim hatte ich aber gehofft, dass sie unseren Eigenanteil um die 50 Euro ansiedeln würden. Dieses hätten wir auch akzeptiert. Und das Echtfell, unseres Wissens nach die bessere Wärmeisolierung und Dekubitusprophylaxe, wird hierbei weiterhin abgelehnt.

Nun das Fell wird abgelehnt, da der MDK meint, die wichtigste Maßnahme für die Dekubitusprophylaxe seien Lagerungswechsel. Dem stimme ich auch zu. Doch das Problem ist nur, wenn ich mit dem Kinde in die City fahre und über drei Stunden unterwegs bin, kann ich kein Lagerungswechsel durchführen im Buggy. Dieses gibt ein Reabuggy genauso wenig her wie ein Rollstuhl. Ein weitere genannter Punkt für die Ablehnung des Fells vom MDK ist, da es für den Einsatz, mit dem Ziel Dekubitusprophylaxe, keinen Nachweis zur Wirksamkeit gäbe. Richtiges Datenmaterial, da scheint es wirklich zu mangeln und doch wird es aus Erfahrung durch Pflegekräfte und der Hilfsmittelversorger empfohlen. Meine Meinung für den Einsatz des Echtfelles beruft sich auf die „Vermutung“ der besseren Druckverteilung und des besseren Wärmehaushaltes auch bei wärmeren Temperaturen als beim Webpelz. Doch an sich sollten Echtfelle auch nur bei direkten Hautkontakt angewendet werden, da sie dort „erwiesener“ Maßen eine Prohphylaxe vor dem Wundaufliegen schaffen.

Was mich aber noch merkwürdig stimmt. Nach diesem Gutachten vom MDK hätten wir den Widerspruch aufrecht erhalten. Wie bitte? Wir wurden gar nicht angeschrieben, dass dies Gutachten jetzt bestehe und wie wir uns dazu äußern wollen, also ob wir noch auf das Echtfell bestehen mit der Beurteilung vom MDK e.V..
Dann hätten wir zwar den Widerspruch aufrecht erhalten, aber vielleicht hätten wir nicht mehr auf das Echtfell gepocht.

Im weiterin Verlauf des Schreibens meint die BKK für Heilberufe, dass sie nur 125,- Euro zu zahlen, da die Spitzenverbände der Krankenkassen es so festgelegt haben. Die Krankenkasse hat dann aber nach unseren ersten Widerspruch den Zuschuss auf gute 160,12 Euro erhöht, da dieser Betrag die Kosten für den speziell an den Buggy angepassten Schlupfsack berücksichtigen würde und ein Standardschlupfsack für gesunde Kinder kostet durchschnittlich 165,94 Euro (einen Preis denn wir nicht nachvollziehen können, siehe auch oben: Sozialgericht Dresden). Damit liegt unser Eigenteil für den Webpelz nun bei 165,94 Euro (326,06 – 160,12). Dies haben wir jetzt zu tragen. Ein Grund für ihre weitere fehlende Erhöhung des Zuschusses sei: der Winterschlupfsack übernehme auch die Funktion der Kleidung. Ich bleibe da lieber bei meiner Argumentation: Er gleicht den Bewegungsmangel durch die Behinderung aus, mehr nicht. Denn wenn die Behinderung nicht bestehen würde, bräuchte sie keinen Schlupfsack. Schließlich müssen wir die Madame auch im Schlupfsack kältegerecht anziehen, wie jedes andere Kind auch. Sie sitzt da nicht nur in Unterhose drin bei minus zehn Grad.

Das andere, was mich mit am meisten stört, ist, wenn ein Schlupfsack für 125,- Euro an den Rehabuggy passen würde, hätten wir gar keinen Eigenanteil zu zahlen. Und das ist für mich der Punkt, wo die Krankenkasse ihrer Sachleistung nicht gerecht wird. Denn andere Schlupfsäcke für diesen Preis passen nicht an den Buggy, sondern nur die speziell dazu gehörenden Zuberhörteile und da kostet der Winterschlupfsack aus Webpelz eben 326,06 Euro. Vielleicht ist er ein paar Euro beim anderen Händler billiger, aber es geht hier nicht um ein paar Euro.

Auch bietet ein Standardsack nicht die Vorrichtungen für die Fixation (Sitzhose, Fussfesseln). Sie müssten also noch nachgebaut werden, was sicherlich auch gut über die 125,- Euro dann geht. Damit wird die individuelle Anpassung, welche bedingt ist durch die Erkrankung und der Behinderung, zum Luxus, zur Last des Behinderten selbst. Wenn er sich dies nicht leisten kann, dann gibt es eben keinen Schlupfsack, keine Teilhabe am öffentlichen Leben, kein Einkaufsbummel.

Neben diesen wurde als weiterer Grund für die fehlende weitere Kostenübernahme genannt, dass ein Schlupfsack bis zum vollendeten 3. Lebensjahr des Kindes ein Gebrauchtsgegenstand des täglichen Lebens sei. Kann sein, deshalb wären wir mit einem realistischen Eigenanteil um die 50 Euro auch zufrieden gewesen, aber eben nicht mit über 165,- Euro für den Webpelz oder von über 225,- für das Echtfell. Auch, da wir zu der Zeit des Antrags noch ALG-II bekamen, und uns niemals, also mit einem nicht gehbehinderten Kind, einen Sack von über 50 Euro gekauft hätten, sondern diesen sogar eher aus zweiter Hand uns besorgt hätten.

_Fazit:_ Laut dem Schreiben wurden zwei MDK-Gutachten erstellt, eines sogar mit Hausbesuch (zwar nicht offensichtlich, da die MDK-Ärztin es bei der Begutachtung der Pflegestufe abhandelte). Da stellt ich mir eher die Frage, auch noch durch den Verwaltungsakt „Widerspruchsausschuss“, ob dieses ganze Verfahren nicht weitaus mehr gekostet hat bisher als der Winterschlupfsack aus Echtfell. Ich sage, bisher, denn wenn die Klage kommt, diese angenommen wird vom Sozialgericht und beide Parteien vorgeladen werden (eine kommt aus Düsseldorf) …. Aber scheinbar geht es nicht ums Geld oder doch?

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2 Kommentare

  1. Hallo DIRKSTR,
    da ich momentan dieselbe Herausforderung wie Sie haben (BKK zahlt lediglich 125 Euro für den Winterfusssack, wobei der Sack insgesamt 350 Euro kostet), können Sie mir evtl. bzgl. Widerspruch weiterhelfen. Gibt es Urteile vom Sozialgericht diesbezüglich?
    Gruß Mareike

    • Hallo Mareike,

      für die 125,-€ sollte ein „regulärer“ Schlupfsack erhältlich sein. Für den Widerspruch muss begründet sein, warum ein Schlupfsack notwendig ist für diesen erhöhten Preis. Als notwendig ist der Bedarf zu nehmen, der durch die Krankheit / Behinderung ist, also wenn der Schlupfsack für 125,- € nicht ausreicht, um die Behinderung auszugleichen.
      Ein teurerer Schlupfsack kann zum Beispiel notwendig werden, wenn dieser durch die Behinderung angepasst werden muss z.B. bei Menschen mit einer Spastik, wo durch den Schlupfsack noch Fixierungen angebracht werden müssen.
      Eine andere Begründung wäre, wenn z.B. an der individuell angepassten Sitzschale kein Standard-Schlupfsack passt, sondern nur eine Sonderanfertigung / ein angepasster Schlupfsack.

      Also wichtig sind die Fragen im Widerspruch zu klären:
      Reicht der „Standardschlupfsack“ für 125€ aus?
      Warum ist ein spezieller Schlupfsack notwendig?

      In dem Forum rehakids kann z.B. in diesem Thread auch das Thema nach lesen:

      https://www.rehakids.de/phpBB2/ptopic58072.html (eventuell gibt es bei Rehakids auch über die Suche weitere Beiträge)

      Mit Gruß

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