Widerspruch & Co.: Der Festbetrag, auf ein Neues

Nun lange sind wir ja nicht vom Thema Festbetrag verschont geblieben. Am Anfang des Jahres wurde hierzu eine Klage vor dem Sozialgericht verhandelt, wo es um den Festbetrag beim Schlupfsack ging. Die Klage endete in einem Vergleich, was hieß, wir hatten im Verhältnis zum Festbetrag nur noch einen kleinen Eigenanteil zu zahlen.

Doch nicht, weil das Gericht den Festbetrag bestätigte, dies taten es nicht, welcher für Winterschlupfsäcke für Rollstühle und Rehabuggys festgelegt war, sondern weil das Kind nicht drei Jahre alt war bei Antragstellung und die Richterin nicht feststellen konnte, ob in diesem Alter nun noch ein Schlupfsack regulär gebraucht wird von jedem „gesunden“ Kind oder nicht. Wir ließen uns auf den Vergleich ein, der einen Betrag für uns als Eigenanteil übrig ließ, welcher einen handelsüblichen Schlupfsack entspricht, im Durchschnitt. Die restliche Summe musste die Kasse tragen.

Hier die Mathematik dazu: Der Festbetrag beim Schlupfsack beträgt 125,- Euro. Der Schlupfsack, welcher beantragt wurde für das Kind, kostete über 360,- Euro, aufgrund der Besonderheiten vom Kind durch die Behinderung. Unser Eigenanteil betrug im Vergleich am Ende 50,- Euro, weil sie, kurz gesagt, noch keine drei Jahre alt war. Ein Preis, den wir auch ohne Gericht akzeptiert hätten.

Doch jetzt holt uns das Thema Festbetrag wieder ein. Der Grund: Im Juni wurden neue Festbeträge für Medikamente bekannt gegeben und wenn ein Medikament mehr kostet, als dieser, muss man, neben der allgemeinen Zuzahlung, auch noch die Differenz zahlen, die sich ergibt zwischen dem Orginalpreis und dem Festbetrag. Sprich, auch hier heißt es Eigenanteil.

Nun das Intensivkind braucht ein Medikament, was mehr kostet als der Festbetrag. Antra mups nennt es sich, ein Magensäureblocker oder auch Protonenpumpenhemmer. Um den Eigenanteil zu entgehen, müssten wir auf eine Alternative wechseln, die ohne ist. Doch geht dies nicht. Warum? Nun dies steht auf der Seite Sondenkinder.de.

Also haben wir einen Antrag gestellt bei der Krankenkasse zur Kostenübernahme des Eigenanteils, da sie, aufgrund ihrer medizinischen Besonderheit, nicht auf billigere Alternativen wechseln kann. Verschickt wurde dieser Antrag an die Krankenversicherung mit der „pharmakologischen“ Begründung warum?

Und was sagt die Kasse dazu? Nun sie lehnt die Kostenübernahme ab. Es ginge nicht. Ich rief dort letzte Woche an und man sagte mir, ich solle Widerspruch einlegen. Der Sachbearbeiter wollte scheinbar gar nicht darüber diskutieren.

Einen Widerspruch werden wir einlegen, dabei werden wir auch ein MDK-Gutachten beantragen, und werden … und werden …

Doch machen wir mal etwas anders: nämlich wieder Mathematik: Also der Eigenanteil, worum es geht, beträgt aktuell monatlich 2.57 Euro. Sie, liebe Leser, denken sicherlich, dies sei jetzt nicht viel. Ist es auch nicht. Vor dem Juni waren es 49 Cent. Dieser Betrag hat mich nicht weiter gestört, da kostet ja die Briefmarke mehr. Doch immerhin kommen jetzt im Jahr über 30 Euro zusammen, wenn es bei diesem Festbetrag bleibt. Ändert sich die Dosis, dann erhöht sich wiederum der Eigenanteil und so weiter und so fort.

Zumindest hatte ich gedacht, bei diesem geringen Betrag wäre eine Kostenübernahme doch sicherlich kein Problem. Schließlich haben wir es auch, ich hoffe gut, begründet. Geringer Betrag? Wenn ich jetzt den Verwaltungsaufwand entgegensetze, der jetzt im Widerspruch entsteht, kann man bestimmt die These aufstellen, ob die Kosten eines Widerspruchsverfahren mit, vielleicht, eines MDK-Gutachtens dazu im Verhältnis nicht weit, weit höher liegen als mehrere Jahre Kostenübernahme des Eigenanteils.
Somit bleibt dann ein Zuviel vom „guten“ Geld der Beitragszahler in der Verwaltung stecken und kommt nicht beim Patienten an. Allein schon ein ordentliches Gutachten hat seinen Preis, dann hinzu die gebundene Arbeitszeit beim Sachbearbeiter, die Portokosten, die Tagung des Widerspruchsausschusses und lehnt dann dieser auch die Kostenübernahme ab, schließt sich vielleicht dann noch die Klage an …

Und wenn dann der Anwalt der Kasse aus Düsseldorf nach Altenburg zum Sozialgericht anreisen muss wegen der Verhandlung, so kostet die reguläre Zugfahrt aktuell 120 Euro, einfache Fahrt. Dies entsprächen dann, bei gleich bleibendem Eigenanteil und Dosis, 4 Jahre der Kosten vom Eigenanteil. Und fährt der Anwalt mit der Bahn zurück, dann sind es 8 Jahre.

Nun, an sich habe ich gedacht, die Urteile aus dem Hilfsmittelsektor zum Festbetrag, wie den Hörhilfen, sind grundsätzlich, also übertragbar auch allgemein auf den Festbetrag in andere „Sparten“, wie den medikamentösen Hilfsmitteln (bitte nicht den Begriff verneinen, es gibt ihn wirklich). Doch ist man anderen Orts wohl anderer Meinung.

Nachwort: Medikamentöse Hilfsmittel bezeichnet man im engeren Sinne Medikamente z.B. zur Regulation vom Harndrang oder der Raucherentwöhnung. Doch an sich könnte man diesen Begriff auch ausdehnen, da man ein Medikament auch als Hilfsmittel verstehen kann, um die Erscheinung einer Erkrankung zu lindern oder sie zu heilen.

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