Pflegeberater, Entscheider der Krankenkasse?

Ein Pflege­ber­ater der Krankenkasse, der vor Ort die Fam­i­lie mit schw­er­stkranken Kind betreut, kann helfen, dass die Betreu­ung der Krankenkassen ein­fach­er, zügiger und ziel­ge­nauer ver­läuft. Ein Artikel in der ÄrzteZeitung stellte dies Pro­jekt vor.

Den Beruf des Pflege­ber­aters kon­nte ich bish­er nicht gut einord­nen. Vorgestern las ich in der ÄrzteZeitung, was die Novi­tas BKK und der MDK Nor­drhein hierzu ein­gerichtet hat­te für die Ver­sorgung von schw­erkranken Kinder. Gute Idee, fand ich, denn so kön­nten die Kinder schneller die benötigte Hil­f­s­mit­tel und Ther­a­pi­en genehmigt bekom­men, bevor sich das “Zeit­fen­ster” dafür geschlossen hat. Bei vie­len Krankenkassen dau­re der Prozess zur Genehmi­gung viel zu lange, wie ich wieder­holend erfuhr. Wenn dann die Behand­lung erfol­gen kann, so seien die Kinder schon (fast) wieder aus dem Hil­f­s­mit­tel raus­gewach­sen oder die Behand­lung funk­tion­iert nicht mehr. Der Gesund­heit­szu­s­tand hat sich auf­grund der fehlen­den Ther­a­pie ver­schlechtert, was bei abbauen­den Erkrankun­gen schnell passieren kann.

Der Pflegeberater der Krankenkasse

Ein Pflege­ber­ater, wie er in dem Pro­jekt ein­gerichtet wurde, würde die Wartezeit­en auf Genehmi­gun­gen deut­lich verkürzen. Für die Fam­i­lien sei er ein Ansprech­part­ner, welch­er einen gesamten Überblick bekäme, was ein chro­nisch krankes Kind braucht, für dieses sin­nvoll und ange­bracht ist. Bei ihm laufen die Fra­gen und Prob­leme aller Beteiligten der Ver­sorgung ein und er würde ein „Bindeglied“ der einzel­nen Ver­sorgungs­grup­pen wie Pflege­di­enst sein.  Der Zweit­be­griff für den Pflege­ber­ater klingt passender: Case Man­ag­er.

Aber was mich stutzig macht, bedarf es für einen verkürzten Genehmi­gungsweg erst einen Pflege­ber­ater und kann eine einzige Per­son denn wirk­lich den gesamten Bedarf erfassen. Nein, so meine Erfahrung mit dem Inten­sivkind. Für die Verkürzun­gen von Genehmi­gun­gen kön­nen zum Beispiel Frage­bo­gen entwick­elt wer­den, die alle rel­e­van­ten Fra­gen für ein Hil­f­s­mit­tel oder Ther­a­pie bein­hal­ten. Denn wenn eine Ablehnung erfol­gte, fehlte häu­fig mit dem Antrag die „richtige“ Begrün­dung. Bei kost­spieli­gen Hil­f­s­mit­teln oder Ther­a­pi­en kön­nte die Krankenkasse gle­ich nach Ein­gang eines Rezeptes diesen Bogen versenden statt ein­er Ablehnung. Solche Bedarf­ser­mit­tlungs­bö­gen hat zum Beispiel rehakind entwick­elt.

Der Pflegeberater und sein Überblick

Ich ver­mute, der Pflege­ber­ater kann nicht den gesamten Bedarf eines schw­erkranken und/oder schwer­be­hin­derten Kind erfassen wie dem Inten­sivkind. Häu­fig mussten wir selb­st erfahren, wie Ärzte oder Ther­a­peuten ihre Gren­zen benan­nten in ihrem Wirken und Urteil darin. Dies erlebte ich als richtig, denn uns eröffnete sich damit ein neuer Weg. Es wur­den weit­ere, andere Pro­fes­sio­nen benan­nt, oder wichtige Gren­zen ein­er Ther­a­pie und Prog­nose wur­den erk­lärt. Dadurch war mir bewusst, bei wem welche Pro­fes­sion liegt. Ich sehe den Pflege­ber­ater als eine Per­son, welch­er Wege öff­nen und aufzeigen kann. Prüfen und entschei­den müssen den Weg die Eltern zusam­men mit den Kinderärzten und Ther­a­peuten. Doch die Funk­tion des Pflege­ber­aters bei der Novi­tas BKK und dem MDK Nor­drhein liest sich anders:

Die Pflege­ber­ater berat­en die Fam­i­lien vor Ort und ler­nen auch das Kind ken­nen. Auf diese Weise kön­nen sie bess­er entschei­den, welche Hil­f­s­mit­tel ein Kind benötigt, welche Reha-Leis­tun­gen sin­nvoll sind oder ob eine Fehl- oder Unter­ver­sorgung vor­liegt” (aus: Pflege­ber­ater hil­ft Eltern kranker Kinder. ÄrzteZeitung. http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/pflege/article/829364/nordrhein-pflegeberater-hilft-eltern-kranker-kinder.html. zulet­zt abgerufen: 11.1.2013 )

Der Pflege­ber­ater entschei­det. Für mich klingt sein Entschei­dungsraum sehr groß und ich frage mich, hat er wirk­lich die fach­liche Kom­pe­tenz die z.B. eines neu­rol­o­gis­chen Kinder­arztes, um über Reha-Leis­tun­gen zu entschei­den? Wenn ich den Artikel der ÄrzteZeitung richtig inter­pretiere, gehört der Pflege­ber­ater zur Krankenkasse, was ich wiederum auch als schwierig sehe. Ein Case Man­ag­er sollte von allen “Seit­en” unab­hängig sein. Die Krankenkassen haben häu­fig einen hohen Druck, Kosten zu sparen. Wenn diesen Druck auch der Pflege­ber­ater abbekommt, so lässt sich ver­muten, dass er in dem Sinne die Entschei­dun­gen trifft. Aber vielle­icht ist in diesem Fall der Pflege­ber­ater der Sach­bear­beit­er der Krankenkasse, welch­er die Genehmi­gun­gen für das Kind ausstellt. Dies geht aus dem Artikel für mich nicht weit­er her­vor.

Die Arbeit des MDKs

In dem Artikel der Ärztezeitung ste­ht weit­er:

In regelmäßi­gen Fal­lkon­feren­zen besprechen die Kassen­mi­tar­beit­er der ver­schiede­nen Abteilun­gen mit dem Arzt des MDK offene Fra­gen und erar­beit­en konkrete Lösun­gen für jedes einzelne schw­erkranke Kind.” (aus: siehe eben­da)

Diese Aus­sage wirkt für mich befremdlich. Gehören zu solchen Fal­lkon­feren­zen nicht auch die behan­del­nden Ärzte, Ther­a­peuten und pro­fes­sionell Pfle­gen­den vom Kind. Es ist eine schwierige Aus­sage mit dem Zitat. Deut­lich wird, wie eng der MDK in der Krankenkasse “sitzt”. Polemisch kön­nte man fra­gen: Ist der MDK ein Mitar­beit­er der Krankenkasse? Ich will diese Frage nicht beant­worten, son­dern frage weit­er: Hat ein MDK-Arzt bei jed­er fach­lichen Frage die aus­re­ichende Kom­pe­tenz? Nehme ich das Inten­sivkind als Beispiel, zum einen braucht es ver­schieden­ste orthopädis­che Hil­f­s­mit­tel, es braucht Entschei­dun­gen in der Beat­mungs­ther­a­pie, im Umfang der Behand­lungspflege, der Heilmit­tel (Physio-, Ergother­a­pie, Logopädie), Kiefer­orthopädie,  enteralen Ernährung, Epilep­siebe­hand­lung etc.

Viele ärztlichen Entschei­dun­gen ori­en­tieren sich an aktuellen wis­senschaftlichen Erken­nt­nis­sen und prak­tis­ch­er Erfahrung. Der MDK-Arzt, so meine Wahrnehmung, ist ein “Gutachter-Arzt”, welch­er nicht mehr prak­tisch am Patien­ten tätig ist. Bei schw­er­stkranken Kindern mit sel­te­nen Erkrankun­gen ist die prak­tis­che Erfahrung wichtig. Der “Gutachter-Arzt” ist wiederum wichtig, da er mit empirischen Blick die Frage der Ther­a­piewirk­samkeit gegenüber anderen (Nicht-)Behandlungen beant­worten sollte und ob es eine Leis­tung der Krankenkasse sein könne. Wenn dies gut läuft, dann erfol­gt diese Beurteilung des MDK-Arztes im Dia­log mit dem behan­del­nden Arzt.

Wie wäre es, wenn der MDK-Arzt bei ein­er Fal­lkon­ferenz im sozialpä­di­a­trischen Zen­trum teil­nimmt oder es eine solche Beratung zusam­men mit allen, also auch mit der Fam­i­lie, Hil­f­s­mit­tel-, Medi­z­in­pro­duk­t­ber­ater und Krankenkasse gibt. Zum einen kön­nten dann die Entschei­dung der jew­eili­gen Seite ver­standen wer­den. Der Angestellte der Krankenkasse kann äußern, was die Ver­sicherung leis­ten könne. Andere Wege der Behand­lung kön­nten dadurch betra­chtet wer­den. Ander­sherum kön­nte der Angestellte bess­er ver­ste­hen, warum z.B. dieser Ste­htrain­er gebraucht wird und eine gut begrün­dete Entschei­dung tre­f­fen. Ich ver­mute, eine solche Fal­lkon­ferenz ist wirtschaftlich, da hier Entschei­dun­gen getrof­fen wer­den über Ther­a­pi­en, die mehrere tausend Euro kosten und auch die „Schä­den“ betra­chtet wer­den, wenn die Ther­a­pie nicht erfol­gt.

Fazit

Der Ein­satz eines sachkundi­gen Pflege­ber­aters in der Kinderver­sorgung finde ich gut und hil­fre­ich. Doch braucht es eine Unab­hängigkeit des Beraters von der Krankenkasse und er sollte keine Entschei­dun­gen tre­f­fen. Diese Ver­ant­wor­tung liegt bei den sorge­berechtigten Eltern, welche die (emo­tionalen) Auswirkun­gen von (Fehl-)Entscheidungen tra­gen müssen, die auch der Tod des Kindes bedeuten kön­nen. Ist der Pflege­ber­ater der Entschei­der für die Krankenkasse, was ich aus dem Artikel ver­muten kön­nte, dann wäre vielle­icht der Begriff Case Manger der Krankenkasse ange­brachter. Es spricht nichts dage­gen, einen direk­ten, einzi­gen Ansprech­part­ner der Krankenkasse der Fam­i­lie zur Seite zu stellen. In manchen Sit­u­a­tion beim Inten­sivkind hätte ich es als sehr hil­fre­ich emp­fun­den. Ich zweifelte oft daran, ob die Angestell­ten der Krankenkasse die Erkrankung des Inten­sivkindes mit samt den Auswirkun­gen ver­standen haben und somit die Notwendigkeit von Hil­f­s­mit­teln und Ther­a­pi­en.

Und was ich gerne erfahren würde, wie sieht es mit dem Daten­schutz aus.

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