Krankenkasse vs. Häusliche Kinderkrankenpflege: Wenn es um die Stunden geht

Wieder­holt erlebe oder höre ich von dem “Kampf” viel­er Fam­i­lien mit ihrer Krankenkasse um die Genehmi­gung der ärztlich verord­neten Pfleges­tun­den oder den gewün­scht­en Kinderkrankenpflege­di­enst. Wenn die Krankenkasse wirk­lich Kosten sparen will, so meine Ver­mu­tung, wäre ein “gemein­samer” Weg sin­nvoll.

Die Häus­liche Kinderkrankenpflege wie auch die außerklin­is­che häus­liche Inten­siv-Krankenpflege wird gerne als kosten­in­ten­siv bew­ertet. Dies mag sein, wenn man es als einzel­nen Posten in der Krankenkasse betra­chtet. Diese Leis­tung wird pro Pfleges­tunde abgerech­net und dazu kön­nte noch die Anfahrt berech­net wer­den. Oder anders, es bedarf mehrere einzelne gesunde Ver­sicherte im Monat, um die Pflege eines Inten­siv­pa­tien­ten im gle­ichen Zeitraum zu finanzieren. Kranken­ver­sicherun­gen sind Wirtschaft­sun­ternehmen, die Ein­nah­men soll­ten höher sein als die Aus­gaben oder wieder anders, das Pro­dukt “Kranken­ver­sicherung” sollte mit einem guten Gewinn verkauft wer­den. Schließlich möchte die Ver­sicherung von ihren Pro­duk­ten “leben kön­nen”.

Logisch bedeutet dies: medi­zinisch-pflegerische Leis­tun­gen soll­ten möglichst bil­lig eingekauft wer­den. Dies erzeugt, ver­mut­lich, Druck bei den Sach­bear­beit­ern und erneut hörte ich die Tage, wie dieser Druck an die Ver­sicherten weit­er gegeben würde. In den Fällen der häus­lichen Kinderkrankenpflege schaute dies so aus: Es wer­den ohne sach­liche Grund­lage zuge­sagte Pfleges­tun­den gekürzt. Oder es wird erk­lärt, der bish­erige Kinderkrankenpflege­di­enst sei plöt­zlich zu teuer pro Pfleges­tunde. Die Eltern sollen doch bitte den Pflege­di­enst dies auch klar machen.

Wenn Eltern über die erlebte Kom­mu­nika­tion mit der Kasse bericht­en, so klingt dies so, als seien einige Äußerung der Krankenkasse rechtlich nicht trag­bar gewe­sen. Da hörte ich von Argu­menten, ihre Leis­tung sei zu teuer, es gäbe finanzstärkere Kassen oder wenn der Ehe­mann zu uns wech­se­le, wäre es kein Prob­lem.

Dabei gelte bei der Genehmi­gung über die Höhe der Leis­tung der sach-medi­zinis­che Hin­ter­grund. Die Frage muss beant­wortet wer­den: Ist die angestrebte Leis­tung medi­zinisch begrün­det und gehört sie zum Leis­tungskat­a­log der Krankenkasse? Ein Gutacht­en vom MDK kann hier den medi­zinis­chen Hin­ter­grund liefern. Zu ein­er Genehmi­gung gilt, die häus­liche Krankenpflege ist eine Sach­leis­tung. Die Kosten dafür wer­den zwis­chen der Krankenkasse und dem Pflege­di­enst ver­han­delt und nicht über den Ver­sicherten. Für den Ver­sicherten kann eine Kosten­beteili­gung möglich wer­den, wenn ein qual­itäts­gerechter, preiswert­er­er Pflege­di­enst ange­boten und abgelehnt wird. *

Im Kinder­hos­piz, wo wir ger­ade sind, berichtete eine Fam­i­lie, dass sie aufge­fordert wor­den sei einen Eigenan­teil zu zahlen von cir­ca 4000 Euro im Monat. Ihr Pflege­di­enst sei zu teuer gewe­sen, obwohl die Kasse der Fam­i­lie keinen preiswert­eren Dienst vorgestellt hat­te. Sie kon­nten somit keine Alter­na­tive wahrnehmen oder ablehnen. Denn nur bei der Ablehnung bestände eine Möglichkeit für den Eigenan­teil, die Dif­ferenz der „teuren“ Pfleges­tunde zu bil­ligeren. Was blieb der Fam­i­lie? Sie zogen vors Sozial­gericht, denn auch der hohe Umfang ein­er täglichen 24-Stun­den Beat­mungspflege wurde nur zum Teil genehmigt. Deren Weg der Klage war erfol­gre­ich.

Ich wun­dere mich sehr, wenn eine Beat­mungspflege bis zu 24 Stun­den täglich nicht genehmigt wird auf­grund mein­er Ken­nt­nis über die Recht­sprechung. Ist diese Ablehnung eine Tak­tik, wo der Sach­bear­beit­er jede nicht genommene Pfleges­tunde als (s)einen Erfolg ver­bucht?

Es kann zu ein­er Kosten­erspar­nis kom­men, die aber let­z­tendlich zu ein­er über­höht­en Koste­naus­gabe führen kön­nte, wenn die Eltern im Wider­spruch oder vor dem Sozial­gericht Recht bekom­men.

Überhöhte Kostenausgabe

Wenn die Fam­i­lie im Wider­spruch oder der Klage gewin­nt, nehmen diese Fam­i­lien ihre rechtlich zuge­sprochen Stun­den auch dann, wenn sie diese gar nicht bräucht­en. Diese Aus­sage erfuhr ich von mehreren Eltern. Sie reduzierten nicht ihre Pfleges­tun­den. Die Eltern fühlen sich unsich­er und glauben, dass der Umfang der Pfleges­tun­den nicht mehr genehmigt wird, wenn diese wieder gebraucht wer­den. Diese Fam­i­lie fürchteten selb­st bei  Aus­fällen von Pfleges­tun­den auf­grund von Per­sonal­man­gel, dass dadurch die Krankenkasse meinen kön­nte, jet­zt kön­nten Pfleges­tun­den gestrichen wer­den.

Als Ergeb­nis wird für die Krankenkasse bleiben, und dies ver­mut­lich über einen lan­gen Zeitraum, sie zahlen mehr Pfleges­tun­den als nötig.

Stundenkontingent, nicht ausgeschöpft

Viele Fam­i­lien wis­sen am Anfang nicht, wie viel Pflege­di­enst sie für das erkrank­te Kind brauchen. Sie müssen erst ler­nen ihre Ressourcen, ihr fach­lich­es Kön­nen gut einzuschätzen. Hinzu kann sich der monatliche Stun­denbe­darf jed­erzeit ändern, nach oben oder unten, zum Beispiel wegen der Beruf­stätigkeit der Eltern oder der Ferien des (Geschwister-)Kindes. Ich ver­mute, wenn die Fam­i­lien sich­er sein kön­nten, sie bekom­men ihre benötigten Pfleges­tun­den sofort genehmigt, so wer­den nur die benöti­gen Pfleges­tun­den genom­men bis die Steigerung gebraucht wird. Anson­sten müssen diese Fam­i­lien eine Prüf- und Wider­spruch­szeit einkalkulieren von zum Beispiel drei Monat­en.

Eine gute Möglichkeit bietet die Verord­nung der Pfleges­tun­den als Kontin­gent zum Beispiel 500 Stun­den pro Monat. Die 500 Stun­den gel­ten dabei als das Max­i­male. Das Inten­sivkind hat die Tagstun­den als Monatskontin­gent verord­net und genehmigt bekom­men. Wir selb­st schöpfen nur sel­ten das max­i­male Vol­u­men aus. Das Kontin­gent hil­ft aber spon­tan im laufend­en Monat Pfleges­tun­den nach oder aus zu buchen. Wenn man sich dann als Fam­i­lie sich­er sein kann, dass mit der näch­sten Genehmi­gung auch keine Pfleges­tun­den gekürzt wer­den, so “spart” die Kasse oder anders gesagt, es wird nur das gezahlt, was wirk­lich an Pfleges­tun­den gebraucht wird.

Wollen Eltern 24 Stunden täglich Pflegedienst

Mein­er Erfahrung nach wollen viele Fam­i­lie nur so viel Pfleges­tun­den haben, wie sie auch wirk­lich brauchen, um die Krankenpflege abzu­sich­ern. Die Moti­va­tion der Eltern ist dabei sehr hoch, die Pflege selb­st zu übernehmen, wenn sie es (fach­lich) kön­nen. Denn sie spüren, wenn sie regelmäßig einen Kinderkrankenpflege­di­enst Zuhause haben, wie sich die Pri­vat­sphäre ein­schränkt und die Woh­nung samt Fam­i­lien­leben zum “halb”-öffentlichen Raum wird.

Gegen­spiel­er sind, wie oben beschrieben, einige Krankenkassen selb­st mit ihrer “Genehmi­gungspoli­tik”, aber auch die Pflege­di­en­ste kön­nen einen hohen Stun­de­num­fang bewirken. Denn ein Pflege­di­enst kann auch zu ein­er 24-stündi­gen Ver­sorgung „drän­gen“. Die Aus­sagen „drän­gen“ kann ein Missver­ständ­nis sein. Denn wenn die Fachkrankenpflege vor Ort fest­stellt, die Eltern kom­men mit der Beat­mungspflege nicht zu recht, so wird eine 24-stündi­ge Ver­sorgung als eine Option gese­hen. Beim Sach­bear­beit­er lan­det dann die Aus­sage: “Der Pflege­di­enst will die 24-stündi­ge Pflege, nicht die Fam­i­lie.” Sicher­lich ist die Frage berechtigt, ob es nicht auch Pflege­di­en­ste gibt, die aus reinen wirtschaftlichen Argu­menten eine hohe Pfleges­tun­den­zahl forcieren. Dabei wäre inter­es­sant zu erfahren, ob ger­ade “preiswerte” Pflege­di­en­ste eher 24 Stun­den ver­sor­gen und ob sie diese dann nur in 12-Stun­den­di­en­sten abdeck­en.

Fazit

Ist die häus­liche Kinderkrankenpflege begrün­det, so wäre ein ver­trauensvoller Umgang zwis­chen der Krankenkasse und den Fam­i­lien ver­mut­lich wirtschaftlich­er. Vielle­icht soll­ten die Krankenkassen den Ver­sicherten selb­st die Regelung als Kontin­gent vorschla­gen und eine Stun­den­er­höhung nicht pauschal ablehnen, wenn klar ist: Mit dem Krankheits­bild und der Behand­lungspflege beste­ht ein Anspruch auf 24-Stun­den Pflege­di­enst täglich. Alter­na­tiv kön­nte die Leis­tung unter Vor­be­halt genehmigt wer­den und endgültig entsch­ieden wer­den nach dem MDK-Gutacht­en und ein­er neuen inter­nen ver­sicherungsrechtlichen Beurteilung.

*Wenn dies ein­tritt, sollte der Ver­sicherte eventuell mit ein­er Anwalt­sprax­is im Sozial­recht die Kosten­beteili­gung prüfen. Ins­beson­dere die Frage, liefert der bil­ligere Pflege­di­enst auch wirk­lich die benötigte Fachqual­ität. Über­set­zt hieße dies in der Beat­mungspflege bei Kindern zum Beispiel: stellt der bil­ligere Pflege­di­enst statt Krankenpflegekräfte für Kinder nur Altenpflegekräfte zu Ver­fü­gung oder aber der bil­ligere Pflege­di­enst kann die geforderten Pfleges­tun­den nicht abdeck­en.

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