Pflegedienst: Ist der Patient ein Kunde?

Ob eine/r es nun mag oder nicht. Die Beziehung Pflegedienst – Patient stellt ein Kundenverhältnis dar. Dies gilt auch, wenn eine Kranken- oder Pflegeversicherung oder andere Finanzierer die Kosten der Pflege übernehmen.
Aber spätestens dann wird es deutlich, wenn die Kostenübernahme eines Finanziers der Pflege nicht ausreicht und der Patient, eben der Kunde, bedarf das Produkt Pflege. Der Pflegeempfänger wird zum direkten Zahler der Leistung und zeigt dadurch an: Ich bin euer Kunde.
Als Pflegeunternehmen bedeutet es, Patientenzufriedenheit ist gleich Kundenzufriedenheit. Die Kommunikation spielt dabei eine bedeutende Rolle. Doch ist der Patient wirklich ein Kunde?

Ärztlicher Auftrag gleich Kundenauftrag

In der häuslichen Kinderkrankenpflege (Intensivpflege) wird häufig die Pflegeleistung über eine Zeiteinheit erbracht, was bedeutet:

  • Der Kinderarzt verordnet zum Beispiel 30 Stunden pro Woche oder 20 Stunden pro Tag häusliche Krankenpflege. Durch diesen ärztlichen Auftrag generiert sich ein Kundenauftrag.
  • Der Pflegedienst bekommt den ärztlichen Auftrag über eine Verordnung und bestätigt diesen oder das, was er leisten könne. Die Verordnung wird vom Pflegedienst unterschrieben und somit als Auftrag angenommen. Die Verordnung wird der Versicherung oder den jeweiligen Kostenträgern zu gesendet.
  • Die Krankenversicherung (Kostenträger) prüft, ob dieser Auftrag durch sie finanziert werden kann, gegebenenfalls mit einem Gutachten. Passt alles, bekommt der Pflegedienst die Zusage: Wir, die Versicherung übernehmen die Kosten.
  • Wenn der Pflegedienst bekundet hat zum ärztlichen Auftrag, er könne nur ein Teil übernehmen, sollte der Kostenträger abklären mit dem Arzt und dem „Hilfebedürftigen“, ob der offene Teil vom Auftrag erfüllt werden muss oder nicht. Wenn ja, wird geprüft, wer dies übernehmen könne und welche Folgen entstehen, wenn der Auftrag unvollständig abgeleistet wird zum Beispiel für die Gesundheit des Patienten.

Der Patient bekommt die Genehmigung der Krankenkasse, der ärztliche Auftrag kann (im genehmigten Umfang) durch den Pflegedienst erbracht werden. Der ärztliche Auftrag ist dabei ein Kundenauftrag, weil:

  • Der Arzt mit seinem Patienten oder dessen eingesetzten Vertreter bespricht und festlegt, wie viel externe Unterstützung (Pflegedienst) wird gebraucht, um
    • die ärztliche Behandlung zu sichern und auszuführen
    • einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden.
  • Dem Patienten ist ein Wahlrecht zu erkannt, wer die ärztlichen Verordnung erfüllen kann (Voraussetzung: Dienstleister muss anerkannt sein beim „Zahler“ wie Krankenkasse, was eine Qualitätssicherung darstellt).
  • Der Patient wird zu einem Kunden, da er aktiv auf die ärztliche Auftragsgestaltung einwirkt, weil
    • das Sorgerecht / Selbstbestimmungrecht des Patienten greift und er festlegt, welche Leistungen von der ärztlichen Verordnung erbracht werden sollen vom Pflegedienst
    • er äußert / sich wünscht, wann diese  Leistungen erbracht werden oder auch gebraucht werden, zum Beispiel wenn Angehörige außer Haus sind und nicht die Pflege übernehmen können
    • er beim Pflegedienst Zusatzleistungen vereinbart / einkaufen will, die mit der ärztlichen Verordnung nichts gemein haben, aber in Verbindung stehen können, zum Beispiel Abholdienste oder die Leerung des Briefkasten, wenn der Dienst beginnt.

Jetzt mag ein jeder mir gegen halten, der Auftraggeber der Pflege ist doch die Krankenkasse, denn sie sendet dem Pflegedienst über einen Bescheid die Auftragsbestätigung zu. Dadurch gewinnt der Patient nicht den „Status“ eines Kunden; der Patient zahlt ja nicht (Kaufvertrag), sondern ist das Objekt, an dem die Leistung der Krankenkasse vom  Dienstleister ausgeführt wird. Dies ist eine Sichtweise, die als Geringschätzung des Patienten gewertet werden könnte und seine Rolle im Gesundheitssystem entwertet.

Lexika und Kunde

Als ich auf Wikipedia nachschlage, was Kunde bedeutet, kam mir zuerst eine Unklarheit entgegen, doch lassen sich zwei Dinge heraus filtern, ich zitiere:

„Bei der Definition als Kunde kommt es darauf an, dass der Kunde mindestens ein Geschäft mit seinem Geschäftspartner abgeschlossen haben muss.[10] Auch DIN EN ISO 9000:2005-12 definiert den Kunden als „eine Organisation oder Person, die ein Produkt empfängt“ (aus https://de.wikipedia.org/wiki/Kunde Abruf: 05.02.2017).

Wenn ich ins Bedeutungswörterbuch vom Verlag Duden schaue (5. Auflage 2015), heißt es:

„ … Person, die … regelmäßig in einem Geschäft kauft oder bei einer Firma einen Auftrag erteilt. … Kunden beliefern, bedienen“

Dadurch wird der Patient, der einen Pflegedienst wählt für die Erbringung des ärztlichen Auftrages zum Kunden des Unternehmens. Mit seiner Wahl erteilt er dem Dienst den Auftrag, den er ausgesucht hat. Der Patient wird mit dem Produkt „Pflege“ beliefert.

Unklarheit: Auftraggeber des Pflegedienstes

Bei den gesetzlich Versicherten ergibt sich aber eine Unklarheit beim Pflegedienst: Wer ist den nun der Auftraggeber?

  • der Arzt, welcher die Verordnung ausstellt?
  • die Krankenkasse, die den Pflegedienst durch die Finanzierungszusage beauftragt
  • der Patient, welcher den Pflegedienst als Kunde auswählt

Eine schwierige Gemengelage. Dies liegt daran, dass der Mensch, welcher die Rolle eines Patienten einnimmt in unserem Gesundheitssystem, einen Überblick und das Bewusstsein über die Leistungen im Gesundheitssystem „verliert“. Als eine Ursache kann das Sachleistungsprinzip der Krankenkasse gesehen werden. Der Versicherungsnehmer der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) erfährt einen Versicherungsschutz, dessen kleinste Ausgestaltung er nicht an hoc und schnell erfassen kann. Was die Krankenkasse leistet oder nicht leistet, wird ihm häufig klar, wenn die Krankenkasse gewünschte Aufträge oder Leistungen ablehnt.

Dadurch rutscht der Arzt und der Pflegedienst in eine Rolle, für den Patienten wissen zu müssen, was leistet die Krankenkasse, was nicht. Der Arzt und Pflegedienst werden zum Berater für den Patienten, einer „eigentlich“ grundlegenden Aufgabe der Krankenversicherung. Diese Aufgabe könne beide bei der GKV bis zu einer gewissen Qualitätshöhe auch tragen, da die gesetzlichen Krankenkassen im Groben einen gleichen Leistungsspiegel haben.

Der Arzt und Pflegedienst können dabei schnell zum Entscheider werden, was für den Patient in der Behandlung richtig ist und seine Meinung übergehen. Richtig ist eben das, was von der GKV finanziert wird. Hier kann sich„verschwimmen “ und verklären, für wem das Produkt des Pflegedienstes oder Arztes „hergestellt“ oder geleistet wird: Ist es für die GKV? Deren Produkte aber sind für den Patienten, er ist der Empfänger und Entscheider, was er braucht oder will und nicht die GKV. Die Krankenkasse stellt die Geldmittel bereit, womit die Produkte (oder ein Teil) bezahlt wird.

Macht das Sacheleistungsprinzip die GKV zum Auftrageber

Durch das Sachleistungsprinzip der Krankenkasse gegenüber Arzt und Pflegedienst wird es dem Patienten wiederum einfach gemacht, Leistungen für seine Genesung zu erhalten, was auch wichtig ist in gesundheitlichen Krisen. Der Patient wird von der Preisverhandlung, wie teuer ein medizinisches Produkt, eine Leistung ist, „befreit“. Der Geldgeber verhandelt mit den Leistungserbringer oder dessen Vertreter (Verbände) die Preise aus.

Doch der Patient bleibt Kunde (Endverbraucher der Leistung) und Auftraggeber (Wahlrecht / Bestimmer des Leistungsumfangs). Denn beide, Arzt und Pflegedienst, haben selbst entschieden, sie stimmen zu, dass die Finanzierung der (Teil-)Leistungen der Krankenkasse nicht direkt vom Patienten bezahlt werden, sondern über die Krankenkasse. Mit dem Eintritt in dieses System der gesetzlichen Krankenkassen hat sich der Arzt und Pflegedienst auch entschieden, die ausgehandelten Preise zu akzeptieren.

Die Krankenkasse bestätigt also gegenüber den Pflegedienst, dass der ärztliche Auftrag für den Patienten X, in dem genehmigten Umfang bezahlt wird. Verzichtet der Patient auf sein Wahlrecht, kann die Krankenkasse selbst einen Pflegedienst auswählen und „insgesamt“ beauftragen. 

Doch der Patient oder dessen Vertreter behalten ihre Mündigkeit. Sie bleiben Kunden und können sich selbst weiter als Auftraggeber „sehen“, in dem sie den Auftrag zu ihren „Wünschen“ abändern, zum Beispiel: Der Pflegedienst soll zum Absaugen und Kanülenwechsel kommen. Der Patient wünscht aber nur den Kanülenwechsel. Dem hat der Pflegedienst folge zu leisten, da die Verordnung häusliche Krankenpflege einschließt (oder ausschließt): Leistungen, die der Patient oder die Angehörigen im gleichen Haushalt erbringen können, sind auch von dieser Gruppe zu erbringen. Hinzu muss der Patient zustimmen, dass die Pflegepersonen des Pflegedienstes bei ihm auch die Leistungen, das Produkt Pflege, erbringen dürfen.

Arzt gleich Auftraggeber?

Der Arzt bildet die „Grundlage“, warum ein Pflegedienst von einer Krankenkasse finanziert wird. Er möchte die Behandlung seines Patienten sichern, um den Krankheitsverlauf bestenfalls positiv beeinflussen zu können. Dadurch erklärt er dem Pflegedienst (auch dem Patienten), was zu leisten sei, mit dem Wissen, was bezahlen die Versicherungen (Kranken- und Pflegeversicherung), was wäre vom Patienten selbst zu zahlen.

Ist er Auftraggeber? Er setzt einen Rahmen, die Basis für einen Auftrag wie ein Architekt die Planung beim Hausbau. Die Gesamtausgestaltung des Auftrages obliegt der Krankenkasse (was wird finanziert) wie der Kreditgeber / Finanzier für den Bau, dem Pflegedienst (was können wir leisten) als Baufirma und dem Patienten (mit was will er den Pflegedienst beauftragen) als Bauherr.

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