Widerspruch & Co.: Der Festbetrag, auf ein Neues

Nun lange sind wir ja nicht vom The­ma Fes­t­be­trag ver­schont geblieben. Am Anfang des Jahres wurde hierzu eine Klage vor dem Sozial­gericht ver­han­delt, wo es um den Fes­t­be­trag beim Schlupf­sack ging. Die Klage endete in einem Ver­gle­ich, was hieß, wir hat­ten im Ver­hält­nis zum Fes­t­be­trag nur noch einen kleinen Eigenan­teil zu zahlen.

Doch nicht, weil das Gericht den Fes­t­be­trag bestätigte, dies tat­en es nicht, welch­er für Win­ter­schlupf­säcke für Roll­stüh­le und Rehabug­gys fest­gelegt war, son­dern weil das Kind nicht drei Jahre alt war bei Antrag­stel­lung und die Rich­terin nicht fest­stellen kon­nte, ob in diesem Alter nun noch ein Schlupf­sack reg­ulär gebraucht wird von jedem “gesun­den” Kind oder nicht. Wir ließen uns auf den Ver­gle­ich ein, der einen Betrag für uns als Eigenan­teil übrig ließ, welch­er einen han­del­süblichen Schlupf­sack entspricht, im Durch­schnitt. Die restliche Summe musste die Kasse tragen.

Hier die Math­e­matik dazu: Der Fes­t­be­trag beim Schlupf­sack beträgt 125,- Euro. Der Schlupf­sack, welch­er beantragt wurde für das Kind, kostete über 360,- Euro, auf­grund der Beson­der­heit­en vom Kind durch die Behin­derung. Unser Eigenan­teil betrug im Ver­gle­ich am Ende 50,- Euro, weil sie, kurz gesagt, noch keine drei Jahre alt war. Ein Preis, den wir auch ohne Gericht akzep­tiert hätten.

Doch jet­zt holt uns das The­ma Fes­t­be­trag wieder ein. Der Grund: Im Juni wur­den neue Fes­t­be­träge für Medika­mente bekan­nt gegeben und wenn ein Medika­ment mehr kostet, als dieser, muss man, neben der all­ge­meinen Zuzahlung, auch noch die Dif­ferenz zahlen, die sich ergibt zwis­chen dem Orginal­preis und dem Fes­t­be­trag. Sprich, auch hier heißt es Eigenanteil.

Nun das Inten­sivkind braucht ein Medika­ment, was mehr kostet als der Fes­t­be­trag. Antra mups nen­nt es sich, ein Magen­säure­block­er oder auch Pro­to­nen­pumpen­hem­mer. Um den Eigenan­teil zu ent­ge­hen, müssten wir auf eine Alter­na­tive wech­seln, die ohne ist. Doch geht dies nicht. Warum? Nun dies ste­ht auf der Seite Sondenkinder.de.

Also haben wir einen Antrag gestellt bei der Krankenkasse zur Kostenüber­nahme des Eigenan­teils, da sie, auf­grund ihrer medi­zinis­chen Beson­der­heit, nicht auf bil­ligere Alter­na­tiv­en wech­seln kann. Ver­schickt wurde dieser Antrag an die Kranken­ver­sicherung mit der “phar­makol­o­gis­chen” Begrün­dung warum?

Und was sagt die Kasse dazu? Nun sie lehnt die Kostenüber­nahme ab. Es gin­ge nicht. Ich rief dort let­zte Woche an und man sagte mir, ich solle Wider­spruch ein­le­gen. Der Sach­bear­beit­er wollte schein­bar gar nicht darüber diskutieren.

Einen Wider­spruch wer­den wir ein­le­gen, dabei wer­den wir auch ein MDK-Gutacht­en beantra­gen, und wer­den … und werden …

Doch machen wir mal etwas anders: näm­lich wieder Math­e­matik: Also der Eigenan­teil, worum es geht, beträgt aktuell monatlich 2.57 Euro. Sie, liebe Leser, denken sicher­lich, dies sei jet­zt nicht viel. Ist es auch nicht. Vor dem Juni waren es 49 Cent. Dieser Betrag hat mich nicht weit­er gestört, da kostet ja die Brief­marke mehr. Doch immer­hin kom­men jet­zt im Jahr über 30 Euro zusam­men, wenn es bei diesem Fes­t­be­trag bleibt. Ändert sich die Dosis, dann erhöht sich wiederum der Eigenan­teil und so weit­er und so fort.

Zumin­d­est hat­te ich gedacht, bei diesem gerin­gen Betrag wäre eine Kostenüber­nahme doch sicher­lich kein Prob­lem. Schließlich haben wir es auch, ich hoffe gut, begrün­det. Geringer Betrag? Wenn ich jet­zt den Ver­wal­tungsaufwand ent­ge­genset­ze, der jet­zt im Wider­spruch entste­ht, kann man bes­timmt die These auf­stellen, ob die Kosten eines Wider­spruchsver­fahren mit, vielle­icht, eines MDK-Gutacht­ens dazu im Ver­hält­nis nicht weit, weit höher liegen als mehrere Jahre Kostenüber­nahme des Eigenanteils.
Somit bleibt dann ein Zuviel vom “guten” Geld der Beitragszahler in der Ver­wal­tung steck­en und kommt nicht beim Patien­ten an. Allein schon ein ordentlich­es Gutacht­en hat seinen Preis, dann hinzu die gebun­dene Arbeit­szeit beim Sach­bear­beit­er, die Por­tokosten, die Tagung des Wider­spruch­sauss­chuss­es und lehnt dann dieser auch die Kostenüber­nahme ab, schließt sich vielle­icht dann noch die Klage an …

Und wenn dann der Anwalt der Kasse aus Düs­sel­dorf nach Altenburg zum Sozial­gericht anreisen muss wegen der Ver­hand­lung, so kostet die reg­uläre Zug­fahrt aktuell 120 Euro, ein­fache Fahrt. Dies entsprächen dann, bei gle­ich bleiben­dem Eigenan­teil und Dosis, 4 Jahre der Kosten vom Eigenan­teil. Und fährt der Anwalt mit der Bahn zurück, dann sind es 8 Jahre.

Nun, an sich habe ich gedacht, die Urteile aus dem Hil­f­s­mit­telsek­tor zum Fes­t­be­trag, wie den Hörhil­fen, sind grund­sät­zlich, also über­trag­bar auch all­ge­mein auf den Fes­t­be­trag in andere “Sparten”, wie den medika­men­tösen Hil­f­s­mit­teln (bitte nicht den Begriff verneinen, es gibt ihn wirk­lich). Doch ist man anderen Orts wohl ander­er Meinung.

Nach­wort: Medika­men­töse Hil­f­s­mit­tel beze­ich­net man im engeren Sinne Medika­mente z.B. zur Reg­u­la­tion vom Harn­drang oder der Raucher­en­twöh­nung. Doch an sich kön­nte man diesen Begriff auch aus­dehnen, da man ein Medika­ment auch als Hil­f­s­mit­tel ver­ste­hen kann, um die Erschei­n­ung ein­er Erkrankung zu lin­dern oder sie zu heilen.

Kat­e­gorie: 



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