Hochkostenfälle

„Der Wett­be­werb im Bereich des Zusatz­bei­tra­ges ist trans­pa­ren­ter als der frü­he­re Wett­be­werb über den Bei­trag. Er ver­schärft sich. Dar­über hin­aus wird es auch einen Wett­be­werb auf der Aus­ga­ben­sei­te geben. Die Kas­sen wer­den stär­ker moti­viert sein, Hoch­kos­ten­fäl­le anzu­ge­hen.“ BVA-Prä­si­dent Gaß­ner in: Gesund­heits­re­form 2011: BVA-Prä­si­dent Gas­s­ner im dpa-Inter­view. Das GKV-Netz­werk. 29.12.2010

Ein Satz der als Zuge­hö­ri­ger eines schwer kran­ken Kin­des irri­tiert, um das Wort Angst zu ver­mei­den. Hoch­kos­ten­fäl­le, sind damit gemeint ein­zel­ne Pati­en­ten, die der Kran­ken­kas­se hohe Rech­nun­gen besche­ren oder sind hier die ein­zel­nen Berei­che gemeint in dem die hohen Sum­men entstehen?

Bei einem Inten­siv­pa­ti­en­ten trifft wohl bei­des zu, ob auf der Aus­ga­ben­sei­te für Hilfs­mit­tel oder Behand­lungs­pfle­ge „erzeugt“ sei­ne gesund­heit­li­che „Kri­se“ hohen Kos­ten und er “nutzt” vie­le Aus­ga­be­ar­ten der Kran­ken­ver­si­che­rung, also auch die, wel­che einen hohen Anteil an den Gesamt­aus­ga­ben der Kran­ken­kas­se besit­zen. Doch, so unse­re Erfah­rung, ist die Kran­ken­kas­se schon seit dem das „Inten­siv­kind“ den inten­si­ve­ren Kon­takt mit dem Gesund­heits­we­sen hat, bestrebt, Leis­tun­gen nicht zu geneh­mi­gen z.B. als es um den ers­ten Reha­bug­gy ging. Also dem­nach auch um Kos­ten nied­rig zu hal­ten. Sprich, für uns schon gute sechs Jah­re. Und wei­ter gele­sen im glei­chen Arti­kel heißt es von Herrn Gaßner:

„Der Kos­ten­druck kann auch heil­sam gegen Irrun­gen des Sys­tems sein. So kann es auch im Sin­ne eines Kran­ken sein, wenn sich Kas­sen sei­nes Falls bes­ser anneh­men. Wenn jemand zum Bei­spiel einen extrem hohen Medi­ka­men­ten­ver­brauch hat, der aber nicht medi­zi­nisch indi­ziert ist, kann eine Redu­zie­rung der Arz­nei­mit­tel auch zu einer bes­se­ren Gesund­heit füh­ren.“ aus: ebd.

Ich bezweif­le nicht, dass es Din­ge gibt im Gesund­heits­we­sen, die man als Irrun­gen bezeich­nen könn­te, ob bei den Aus­ga­ben für so man­chen „Gesund­heits­kurs“ oder auch in der Büro­kra­tie. Es kann auch gut sein, dass die eine oder ande­re medi­ka­men­tö­se The­ra­pie nicht den Erfolg bringt. Aber es ist eben auch schwie­rig, Ärz­ten mit zu tei­len, dass nicht alle Medi­ka­men­te indi­ziert sei­en, die sie ver­schrei­ben. Dies könn­te die ärzt­li­che Kom­pe­tenz angrei­fen und hin­zu ste­hen vie­le Ärz­te auf­grund der Bud­ge­tie­rung eh unter den Druck, hier „unnö­ti­ge“ Aus­ga­ben zu vermeiden.

Und blei­be ich beim The­ma Medi­ka­men­te, so sehe ich es hier als sinn­voll Pro­gram­me oder Lösun­gen zu schaf­fen, die eine gesi­cher­te Ein­nah­me der Medi­ka­men­te gewähr­leis­ten. Dies bedeu­tet eine regel­mä­ßi­ger Ein­nah­me, der rich­ti­gen Dosis und The­ra­pie­dau­er. Hier lie­gen die häu­figs­ten Feh­ler, was den The­ra­pie­er­folg zu Fall brin­gen kann und sogar die Erkran­kung und deren Kom­pli­ka­ti­on ver­schär­fen könn­te. Eine gesi­cher­te Ein­nah­me, dadurch könn­ten Kos­ten ver­mie­den wer­den und viel­leicht auch ein weg von meh­re­ren ein­zel­nen Arz­nei­mit­teln pro Tag, je nach Einzelfall.

Aber war­um bin ich irri­tiert? Eigent­lich zeigt eine Erkran­kung mit schwe­ren Fol­gen wie eine kör­per­li­che Beein­träch­ti­gung von sich aus auf, dass eben Leis­tun­gen wie Reha­bug­gy oder Roll­stuhl not­wen­dig sind und vie­le die­ser Maß­nah­men eh geprüft wer­den durch MDK-Gut­ach­ten. So zumin­dest ist unse­re Erfah­rung. Bedeu­tet ein noch “schär­fe­res” Her­an­ge­hen an kos­ten­in­ten­si­ven Pati­en­ten gleich, dass alles erst­mal abge­lehnt wird bis hin zu der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie? Wenn ja, viel­leicht soll­ten die Kas­sen gleich wei­te­re Kos­ten spa­ren, in dem man die Hoch­kos­ten­fäl­le direkt von der /​vom “Gutachter/​In” behan­deln lässt. Es hat auch sei­nen Vor­teil, dass die­ser dann deut­lich sieht, wel­che Wege sei­ne “emp­foh­le­ne” The­ra­pien gehen würden.