Windeln & Eigenanteil: Festigen Sanitätshäuser Leistungen der Krankenkasse?

Zwei Windeln im DuoStre­it­en gilt nicht. Die Windeln vom Inten­sivkind laufen immer häu­figer aus, hal­ten nicht mehr die Menge auf, wie das Inten­sivkind spon­tan uriniert. Also wird der Windelver­sorg­er, ein San­ität­shaus, angerufen und ich frage nach, ob wir andere, saugstärkere oder größere Windeln zum Testen bekom­men kön­nen. Ich bat um Windeln, bei denen wir keine Eigenan­teile leis­ten müssen. Die erste Antwort war, für saugstärkere Windeln müssten wir drauf zahlen.

Es wurde ein beschw­er­lich­er Weg im Gespräch und zum Schluss erk­lärte die Stimme, sie sende uns Probe­windeln zu. Die nächst größere Windel, die voll­ständig von der Krankenkasse finanziert wird. Kun­den­fre­undlich wirk­te dieser Weg zu der Entschei­dung nicht. Zuerst zeigte sich die Dame vom San­ität­shaus streng im Ton, als könne sie nicht mehr lächeln und sei in ihrem Leben frus­tri­ert. Dabei ging es nur um Probe­windeln und einen Prob­lem mit ihren ver­triebe­nen Windeln. Die Infor­ma­tion, wir müssten für die Windeln einen Eigenan­teil zahlen, klang wie eine Mis­sion von ihr. Die Krankenkassen bezahlen nur das, was aus­re­ichend, wirtschaftlich, zweck­mäßig und in der Qual­ität gesichert ist. Dem stimmte ich zu und dazu zählt, dass die Krankenkasse auch eine Windel bezahlt, die nicht aus­läuft, passend sitzt und aus­re­ichend trock­en ist bei kleinen Men­gen Urin (Schutz vor dem Wund­liegen); siehe dazu eine Recht­sprechung vom LSG der Län­der Berlin und Bran­den­burg, Urteil vom 15. Novem­ber 2012 – Az. L 1 KR 263/11.

Wenn die nächst größere Windel zu groß ist, aber eine andere Windel in der jet­zi­gen Größe nicht aus­läuft, sehe ich dies als zweck­mäßig an. Wenn ich das Urteil richtig ver­ste­he, muss es eine Windelver­sorgung geben, die dem Ges­pann gerecht wird: Die Krankenkassen bezahlen nur das, was aus­re­ichend, wirtschaftlich, zweck­mäßig und in der Qual­ität gesichert ist. Bei dem Tele­fonat stellte ich mir die Frage, ob der Kunde dazu “gedrängt” wer­den soll, die Windeln mit Eigenan­teil zu ordern. Zahlen die Kassen so schlecht, dass der Kunde unbe­d­ingt ler­nen muss, gute Qual­ität bekommt er nur, wenn er drauf zahlt.

Fehlende Leistung und Recht auf Widerspruch

Nach dem Gespräch suchte die Frage eine Antwort, ob die San­ität­shäuser selb­st den Ver­sorgung­sum­fang beschnei­den mit “ihrer Mei­n­ung”, dies bezahlt die Krankenkasse und dies nicht? Ent­mündi­gen sie mit dieser Art die Patien­ten und sor­gen mit dafür, dass eine grundle­gend qual­itäts­gerechte Ver­sorgung nicht mehr von den Krankenkasse bezahlt wird? Jed­er Ver­sicherte hat das Recht ein Wider­spruch zu stellen, wenn eine Leis­tung nicht oder nicht vol­lum­fänglich von der Kranken­ver­sicherung über­nom­men wird. Der Wider­spruch und der eventuelle Weg zum Sozial­gericht hil­ft klar zu stellen, dies ist die grundle­gende Ver­sorgung, die ein Ver­sichert­er bedarf. Es ist nicht gle­ich das, was zwis­chen der Krankenkasse, Kassen­ver­bän­den und dem Leis­tungser­bringer (zum Beispiel San­ität­shaus) ver­han­delt wird.

Wenn die Krankenkassen kein Feed­back erhal­ten, meine Ver­mu­tung, über den wirk­lichen Bedarf der Ver­sicherten an medi­zinis­chen Pro­duk­ten und Leis­tun­gen, wer­den sie auch keinen Druck bekom­men, nach zu bessern. Ich denke, es ist von San­ität­shäusern ein guter Schritt, wenn sie die Patien­ten informieren wie sie zum Beispiel gegen eine Zahlung des Eigenan­teils Wider­spruch ein­le­gen kön­nen. Sie also ihre Patien­ten über ihre Rechte aufk­lären. Ein Wider­spruch oder der Weg zum Sozial­gericht schmerzt nicht, son­dern ich sehe es als ein Instru­ment im Gesund­heitswe­sen, zu zeigen, welche Leis­tun­gen brauchen die Ver­sicherten. Wenn Sach­ber­ar­bei­t­erIn­nen auf einem Wider­spruch emo­tion­al mit Abwehr reagieren, ist dies für mich ein unpro­fes­sionelles Ver­hal­ten. Hat die / der Sach­ber­a­terIn einen Fehler gemacht mit sein­er Entschei­dung, so kann sie / er es kor­rigieren. Die Lei­d­tra­gen­den sind die Ver­sicherten, die den Wider­spruch führen. Sie müssen eventuell auf Leis­tun­gen und Ther­a­pi­en verzicht­en, die Ihnen vielle­icht zu ste­hen wür­den und müssen dazu Zeit und Kraft investieren für einen Rechtsstre­it. Zeit und Kraft, die sie für die Gene­sung und/oder der Bewäl­ti­gung der Krankheit brauchen.

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Dirk Strecker

Er arbeitet im und führt das PflegeTeam von Linn im Arbeitgebermodell (PflegeTeam bei Zitronenzucker) - gepaart mit seinen Erfahrung aus der Leitungsarbeit in ambulanten Kinderkrankenpflege / Intensivpflege. D.S. administriert Selbsthilfe-Webprojekte und wirkt vor Ort mit bei Themen der Selbsthilfe, Integration - Inklusion und der Kinderhospizarbeit. Er war Koordinator für den Kinderhospizdienst und berät jetzt beim Bundesverband Kinderhospiz.

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