Vergiss die Tests der Krankenkassen in den Zeitschriften.
Was eine Krankenkasse wirklich leistet, siehst du dann, wenn du oder jemand in deiner Familie chronisch erkrankt und wenn verschiedenste Leistungen wie Medizinprodukte (Hilfsmittel), Heilmittel, Krankenpflege oder „besondere“ Therapien gebraucht werden.
Das Gute vorweg, wenn du in der Gesetzlichen versichert bist: Du kannst die Krankenversicherung wechseln.
Das, aus Erfahrung vieler, Schlechte: Innerhalb einer Krankenkasse können unterschiedliche Erfahrungen bestehen. Da könnte ich denken: Wow, hier werden die Gesetze vom Sozialgesetzbuch, die Richtlinien zu den Leistungen, ziemlich breit ausgelegt.
Woran liegt es? Vier Gründe:
- die/der Sachbearbeiter:innen besitzen unterschiedlichen Kenntnisse über die Leistungen und legen sie anders aus;
- die Abteilungen arbeiten unterschiedlich, je nach Region
- geht es um ein Kind oder Erwachsenen
- arbeitet dein Leistungserbringer, also dein Sanitätshaus, Homecare oder der Pflegedienst gut mit der Krankenkasse zusammen
Krankenkassen wandeln sich
Dazu musst du wissen: Auch wenn deine Krankenkasse heute, ja heute, dir diese oder jene Leistung ohne Tamtam oder Widerspruch genehmigt, kann es morgen anders sein.
Vermutlich hast du mitbekomme, die Krankenkassen haben nach und durch die Coronapandemie erhöhte Ausgaben erfahren und damit viel Geld „verloren“ und durch die jetzige Wirtschaftslage und Reformen kommt es auch zu steigenden Preisen für diese.
Kurz gesagt: Da werden die Datenbanken mit allen Ausgaben der GKV durchsucht, mit dem Ziel, Gelder einzusparen.
Anders gesagt: Es werden Ermessensentscheidungen über Genehmigungen strenger gefasst, im Sinne Einsparungen, und es werden mit mehr Druck die Kosten von Leistungen verhandelt.
In der Vergangenheit passierte es, dass die eine oder andere Krankenversicherung mit einer anderen fusionierte, auch mit der Konsequenz, Personal und Immobilienkosten einzusparen.
Das konnte sich auch auf die Patientenversorgung auswirken.
Für dich, für uns als Versicherte kann es bedeuten, dass wir mehr Probleme bekommen können, mit dem, was die Krankenkasse bisher genehmigt hatte oder in Zukunft genehmigen sollte oder müsste.
Dabei geht es nicht um Ablehnungen, sondern es auch darum, dass Pflegedienste oder Sanitätshäuser meinen, wir müssten eine wirtschaftliche Aufzahlung machen oder sie könnten mich oder mein Kind nicht mehr versorgen.
Das, was unser Kind benötigt, wurde nicht abgelehnt, sondern der Intensivpflegedienst oder das Sanitätshaus bekommt nicht das Geld von der Versicherung für die Leistung, was sie bräuchten.
Ob dies berechtigt ist oder nicht, dafür fehlen uns als Kunde oder Versicherte häufig wichtige Daten.
Ein Dilemma, was auf dem Rücken der Versicherten, der Patienten ausgetragen wird. Zum Beispiel in der Inkontinenzversorgung.
Ein Gutachten macht die Genehmigung der Krankenkasse
Dazu gesellt sich, wenn für die Genehmigung, sei es ein Hilfsmittel oder Häusliche Krankenpflege / außerklinische Intensivpflege, ein Gutachten vom Medizinischen Dienst (MD) gebraucht wird.
Aus Erfahrung gilt, ganz platt und pauschal: Alles, was zur / zum Gutachter:in geht, kann mit einer Ablehnung enden.
Deshalb ist es notwendig, zu wissen, welche Informationen braucht der MD für die Prüfung. Denn meine Erfahrung sagt mir auch: Wenn der/dem Gutachter:in Diagnosen oder Begründungen fehlen und es nach Aktenlage bearbeitet wird, endet es schnell in einer Ablehnung.
Versicherte mit außerklinischer Intensivpflege und die Krankenkasse
Die Wahl der „richtigen“ gesetzlichen Krankenversicherung für Patienten mit außerklinischer Intensivpflege ist äußerst schwierig.
Häufig brauchen diese Menschen viele Leistungen, die an der „Grenze“ sind für eine einfache und schnelle Genehmigung wie:
- Medikamente in Off-Label-Use
- besondere Therapien, die neu entwickelt wurden
- Medizinprodukte (Hilfsmittel), die nicht im Hilfsmittelverzeichnis sind
- häusliche Intensivversorgung bis 24h täglich
- Spezialisiert Palliativversorgung (SAPV)
In der Regel, so erfuhr ich es über die Selbsthilfe, sind die einzelnen Kassen nicht in allen Bereichen, wenn es um komplex erkrankte Kinder geht, gut oder schlecht.
Ein Beispiel: Bei der einen Krankenkasse müssen die Familie für die SAPV für Kind in Widerspruch gehen, wobei es bei der anderen Familie bei einer anderen Versicherung ohne Ablehnung klappt.
Kurz gesagt: Die Familien müssen prüfen, wenn der Kampf und die Leistungen zu viel wird: Welche Leistung funktioniert bei meiner Krankenkasse gut und lässt sich damit der Kampf um die anderen Dingen gut verschmerzen?
Wenn keine Leistung klappt, auch nicht mit Widerspruch und sogar anwaltlicher Hilfe, dann sollte geprüft werden: Könnte mein Kind bei einer anderen Krankenkasse besser versorgt werden?
Doch bedenke: Auch wenn ich die Kasse wechsele, kann es sein, dass die/der Gutachter:in vom MD gleich bleibt. Wenn dort das Problem liegt, bleibt es.
Überprüfe, ob die Leistungen, die ich begehre, auch wirklich Leistungen der Krankenkasse sind. Zum Beispiel Doppelversorgungen für die Schule oder der Kita oder das Kraftknotensystem am Rollstuhl für den Fahrdienst sind Streitpunkte bei vielen Krankenkassen.
Und wie finde ich die „richtige“ Krankenkasse?
Zum einen kannst du deinen Versorger wie Sanitätshaus oder Pflegedienst fragen, ob er auch Vertragspartner von deiner gewählten Krankenversicherung ist. Vermutlich dürfen sie keine Krankenkasse empfehlen (und sollten sie auch nicht).
Doch diese Frage ist berechtigt. Denn ihr müsst wissen, ob ihr weiterhin bei eurem gewählten Pflegedienst oder Rehahaus bleiben könnt.
Zum anderen könnt ihr in der Selbsthilfe andere Familien fragen, wie zufrieden sie sind mit der Krankenkasse. Doch gilt hier: Erfahrungen sind individuell. Es kann sein, dass es für euch, für die Leistungen, die ihr braucht, anders aussieht.
Aber wie zuvor erwähnt: Eine gesetzliche Krankenversicherung kann wieder gewechselt werden. Deshalb prüfe, ob ihr für manche Ablehnung es nicht einem Anwalt übergeben solltet oder euch ein Sozialverband wie der SoVD oder VdK weiterhilft.
Auch ist die Selbsthilfe wertvoll und, wie der Verein INTENSIVKinder zuhause e.V., wiederholt hilfreich. Falls andere Familien hier schon euer Thema durchgemacht haben, könnt ihr erfahren, welche Diagnosen braucht es für ein bestimmtes Hilfsmittel oder wie begründe ich einen Widerspruch.
Aber auch die Klarheit, wird dies oder jenes überhaupt von der Krankenkasse finanziert, kann helfen.