Achtung: Die richtige Krankenkasse mit häuslicher Intensivpflege wirst du nicht finden

Ver­giss die Tests der Krankenkassen in den Zeitschriften. 

Was eine Krankenkasse wirk­lich leis­tet, siehst du dann, wenn du oder jemand in dein­er Fam­i­lie chro­nisch erkrankt und wenn ver­schieden­ste Leis­tun­gen wie Medi­z­in­pro­duk­te (Hil­f­s­mit­tel), Heilmit­tel, Krankenpflege oder „beson­dere“ Ther­a­pi­en gebraucht werden. 

Das Gute vor­weg, wenn du in der Geset­zlichen ver­sichert bist: Du kannst die Kranken­ver­sicherung wechseln. 

Das, aus Erfahrung viel­er, Schlechte: Inner­halb ein­er Krankenkasse kön­nen unter­schiedliche Erfahrun­gen beste­hen. Da kön­nte ich denken: Wow, hier wer­den die Geset­ze vom Sozialge­set­zbuch, die Richtlin­ien zu den Leis­tun­gen, ziem­lich bre­it ausgelegt. 

Woran liegt es? Vier Gründe:

  • die/der Sachbearbeiter:innen besitzen unter­schiedlichen Ken­nt­nisse über die Leis­tun­gen und leg­en sie anders aus;
  • die Abteilun­gen arbeit­en unter­schiedlich, je nach Region 
  • geht es um ein Kind oder Erwachsenen
  • arbeit­et dein Leis­tungser­bringer, also dein San­ität­shaus, Home­care oder der Pflege­di­enst gut mit der Krankenkasse zusammen

Krankenkassen wandeln sich

Dazu musst du wis­sen: Auch wenn deine Krankenkasse heute, ja heute, dir diese oder jene Leis­tung ohne Tam­tam oder Wider­spruch genehmigt, kann es mor­gen anders sein. 

Ver­mut­lich hast du mit­bekomme, die Krankenkassen haben nach und durch die Coro­n­a­pan­demie erhöhte Aus­gaben erfahren und damit viel Geld „ver­loren“ und durch die jet­zige Wirtschaft­slage und Refor­men kommt es auch zu steigen­den Preisen für diese. 

Kurz gesagt: Da wer­den die Daten­banken mit allen Aus­gaben der GKV durch­sucht, mit dem Ziel, Gelder einzusparen. 

Anders gesagt: Es wer­den Ermessensentschei­dun­gen über Genehmi­gun­gen strenger gefasst, im Sinne Einsparun­gen, und es wer­den mit mehr Druck die Kosten von Leis­tun­gen verhandelt. 

In der Ver­gan­gen­heit passierte es, dass die eine oder andere Kranken­ver­sicherung mit ein­er anderen fusion­ierte, auch mit der Kon­se­quenz, Per­son­al und Immo­bilienkosten einzusparen. 

Das kon­nte sich auch auf die Patien­ten­ver­sorgung auswirken.

Für dich, für uns als Ver­sicherte kann es bedeuten, dass wir mehr Prob­leme bekom­men kön­nen, mit dem, was die Krankenkasse bish­er genehmigt hat­te oder in Zukun­ft genehmi­gen sollte oder müsste.

Dabei geht es nicht um Ablehnun­gen, son­dern es auch darum, dass Pflege­di­en­ste oder San­ität­shäuser meinen, wir müssten eine wirtschaftliche Aufzahlung machen oder sie kön­nten mich oder mein Kind nicht mehr versorgen. 

Das, was unser Kind benötigt, wurde nicht abgelehnt, son­dern der Inten­sivpflege­di­enst oder das San­ität­shaus bekommt nicht das Geld von der Ver­sicherung für die Leis­tung, was sie bräuchten. 

Ob dies berechtigt ist oder nicht, dafür fehlen uns als Kunde oder Ver­sicherte häu­fig wichtige Daten. 

Ein Dilem­ma, was auf dem Rück­en der Ver­sicherten, der Patien­ten aus­ge­tra­gen wird. Zum Beispiel in der Inkon­ti­nen­zver­sorgung.

Ein Gutachten macht die Genehmigung der Krankenkasse

Dazu gesellt sich, wenn für die Genehmi­gung, sei es ein Hil­f­s­mit­tel oder Häus­liche Krankenpflege / außerklin­is­che Inten­sivpflege, ein Gutacht­en vom Medi­zinis­chen Dienst (MD) gebraucht wird. 

Aus Erfahrung gilt, ganz platt und pauschal: Alles, was zur / zum Gutachter:in geht, kann mit ein­er Ablehnung enden. 

Deshalb ist es notwendig, zu wis­sen, welche Infor­ma­tio­nen braucht der MD für die Prü­fung. Denn meine Erfahrung sagt mir auch: Wenn der/dem Gutachter:in Diag­nosen oder Begrün­dun­gen fehlen und es nach Akten­lage bear­beit­et wird, endet es schnell in ein­er Ablehnung.

Versicherte mit außerklinischer Intensivpflege und die Krankenkasse

Die Wahl der „richti­gen“ geset­zlichen Kranken­ver­sicherung für Patien­ten mit außerklin­is­ch­er Inten­sivpflege ist äußerst schwierig. 

Häu­fig brauchen diese Men­schen viele Leis­tun­gen, die an der „Gren­ze“ sind für eine ein­fache und schnelle Genehmi­gung wie:

In der Regel, so erfuhr ich es über die Selb­sthil­fe, sind die einzel­nen Kassen nicht in allen Bere­ichen, wenn es um kom­plex erkrank­te Kinder geht, gut oder schlecht. 

Ein Beispiel: Bei der einen Krankenkasse müssen die Fam­i­lie für die SAPV für Kind in Wider­spruch gehen, wobei es bei der anderen Fam­i­lie bei ein­er anderen Ver­sicherung ohne Ablehnung klappt. 

Kurz gesagt: Die Fam­i­lien müssen prüfen, wenn der Kampf und die Leis­tun­gen zu viel wird: Welche Leis­tung funk­tion­iert bei mein­er Krankenkasse gut und lässt sich damit der Kampf um die anderen Din­gen gut verschmerzen?

Wenn keine Leis­tung klappt, auch nicht mit Wider­spruch und sog­ar anwaltlich­er Hil­fe, dann sollte geprüft wer­den: Kön­nte mein Kind bei ein­er anderen Krankenkasse bess­er ver­sorgt werden?

Doch bedenke: Auch wenn ich die Kasse wech­se­le, kann es sein, dass die/der Gutachter:in vom MD gle­ich bleibt. Wenn dort das Prob­lem liegt, bleibt es. 

Über­prüfe, ob die Leis­tun­gen, die ich begehre, auch wirk­lich Leis­tun­gen der Krankenkasse sind. Zum Beispiel Dop­pelver­sorgun­gen für die Schule oder der Kita oder das Kraft­knoten­sys­tem am Roll­stuhl für den Fahr­di­enst sind Stre­it­punk­te bei vie­len Krankenkassen. 

Und wie finde ich die „richtige“ Krankenkasse? 

Zum einen kannst du deinen Ver­sorg­er wie San­ität­shaus oder Pflege­di­enst fra­gen, ob er auch Ver­tragspart­ner von dein­er gewählten Kranken­ver­sicherung ist. Ver­mut­lich dür­fen sie keine Krankenkasse empfehlen (und soll­ten sie auch nicht). 

Doch diese Frage ist berechtigt. Denn ihr müsst wis­sen, ob ihr weit­er­hin bei eurem gewählten Pflege­di­enst oder Reha­haus bleiben könnt.

Zum anderen kön­nt ihr in der Selb­sthil­fe andere Fam­i­lien fra­gen, wie zufrieden sie sind mit der Krankenkasse. Doch gilt hier: Erfahrun­gen sind indi­vidu­ell. Es kann sein, dass es für euch, für die Leis­tun­gen, die ihr braucht, anders aussieht. 

Aber wie zuvor erwäh­nt: Eine geset­zliche Kranken­ver­sicherung kann wieder gewech­selt wer­den. Deshalb prüfe, ob ihr für manche Ablehnung es nicht einem Anwalt übergeben soll­tet oder euch ein Sozialver­band wie der SoVD oder VdK weiterhilft. 

Auch ist die Selb­sthil­fe wertvoll und, wie der Vere­in INTEN­SIVKinder zuhause e.V., wieder­holt hil­fre­ich. Falls andere Fam­i­lien hier schon euer The­ma durchgemacht haben, kön­nt ihr erfahren, welche Diag­nosen braucht es für ein bes­timmtes Hil­f­s­mit­tel oder wie begründe ich einen Widerspruch. 

Aber auch die Klarheit, wird dies oder jenes über­haupt von der Krankenkasse finanziert, kann helfen. 

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