Achtung: Die richtige Krankenkasse mit häuslicher Intensivpflege wirst du nicht finden

Ver­giss die Tests der Kran­ken­kas­sen in den Zeitschriften. 

Was eine Kran­ken­kas­se wirk­lich leis­tet, siehst du dann, wenn du oder jemand in dei­ner Fami­lie chro­nisch erkrankt und wenn ver­schie­dens­te Leis­tun­gen wie Medi­zin­pro­duk­te (Hilfs­mit­tel), Heil­mit­tel, Kran­ken­pfle­ge oder „beson­de­re“ The­ra­pien gebraucht werden. 

Das Gute vor­weg, wenn du in der Gesetz­li­chen ver­si­chert bist: Du kannst die Kran­ken­ver­si­che­rung wechseln. 

Das, aus Erfah­rung vie­ler, Schlech­te: Inner­halb einer Kran­ken­kas­se kön­nen unter­schied­li­che Erfah­run­gen bestehen. Da könn­te ich den­ken: Wow, hier wer­den die Geset­ze vom Sozi­al­ge­setz­buch, die Richt­li­ni­en zu den Leis­tun­gen, ziem­lich breit ausgelegt. 

Wor­an liegt es? Vier Gründe:

  • die/der Sachbearbeiter:innen besit­zen unter­schied­li­chen Kennt­nis­se über die Leis­tun­gen und legen sie anders aus;
  • die Abtei­lun­gen arbei­ten unter­schied­lich, je nach Region 
  • geht es um ein Kind oder Erwachsenen
  • arbei­tet dein Leis­tungs­er­brin­ger, also dein Sani­täts­haus, Home­ca­re oder der Pfle­ge­dienst gut mit der Kran­ken­kas­se zusammen

Krankenkassen wandeln sich

Dazu musst du wis­sen: Auch wenn dei­ne Kran­ken­kas­se heu­te, ja heu­te, dir die­se oder jene Leis­tung ohne Tam­tam oder Wider­spruch geneh­migt, kann es mor­gen anders sein. 

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Ver­mut­lich hast du mit­be­kom­me, die Kran­ken­kas­sen haben nach und durch die Coro­na­pan­de­mie erhöh­te Aus­ga­ben erfah­ren und damit viel Geld „ver­lo­ren“ und durch die jet­zi­ge Wirt­schafts­la­ge und Refor­men kommt es auch zu stei­gen­den Prei­sen für diese. 

Kurz gesagt: Da wer­den die Daten­ban­ken mit allen Aus­ga­ben der GKV durch­sucht, mit dem Ziel, Gel­der einzusparen. 

Anders gesagt: Es wer­den Ermes­sens­ent­schei­dun­gen über Geneh­mi­gun­gen stren­ger gefasst, im Sin­ne Ein­spa­run­gen, und es wer­den mit mehr Druck die Kos­ten von Leis­tun­gen verhandelt. 

In der Ver­gan­gen­heit pas­sier­te es, dass die eine oder ande­re Kran­ken­ver­si­che­rung mit einer ande­ren fusio­nier­te, auch mit der Kon­se­quenz, Per­so­nal und Immo­bi­li­en­kos­ten einzusparen. 

Das konn­te sich auch auf die Pati­en­ten­ver­sor­gung auswirken.

Für dich, für uns als Ver­si­cher­te kann es bedeu­ten, dass wir mehr Pro­ble­me bekom­men kön­nen, mit dem, was die Kran­ken­kas­se bis­her geneh­migt hat­te oder in Zukunft geneh­mi­gen soll­te oder müsste.

Dabei geht es nicht um Ableh­nun­gen, son­dern es auch dar­um, dass Pfle­ge­diens­te oder Sani­täts­häu­ser mei­nen, wir müss­ten eine wirt­schaft­li­che Auf­zah­lung machen oder sie könn­ten mich oder mein Kind nicht mehr versorgen. 

Das, was unser Kind benö­tigt, wur­de nicht abge­lehnt, son­dern der Inten­siv­pfle­ge­dienst oder das Sani­täts­haus bekommt nicht das Geld von der Ver­si­che­rung für die Leis­tung, was sie bräuchten. 

Ob dies berech­tigt ist oder nicht, dafür feh­len uns als Kun­de oder Ver­si­cher­te häu­fig wich­ti­ge Daten. 

Ein Dilem­ma, was auf dem Rücken der Ver­si­cher­ten, der Pati­en­ten aus­ge­tra­gen wird. Zum Bei­spiel in der Inkon­ti­nenz­ver­sor­gung.

Ein Gutachten macht die Genehmigung der Krankenkasse

Dazu gesellt sich, wenn für die Geneh­mi­gung, sei es ein Hilfs­mit­tel oder Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge / außer­kli­ni­sche Inten­siv­pfle­ge, ein Gut­ach­ten vom Medi­zi­ni­schen Dienst (MD) gebraucht wird. 

Aus Erfah­rung gilt, ganz platt und pau­schal: Alles, was zur / zum Gutachter:in geht, kann mit einer Ableh­nung enden. 

Des­halb ist es not­wen­dig, zu wis­sen, wel­che Infor­ma­tio­nen braucht der MD für die Prü­fung. Denn mei­ne Erfah­rung sagt mir auch: Wenn der/dem Gutachter:in Dia­gno­sen oder Begrün­dun­gen feh­len und es nach Akten­la­ge bear­bei­tet wird, endet es schnell in einer Ablehnung.

Versicherte mit außerklinischer Intensivpflege und die Krankenkasse

Die Wahl der „rich­ti­gen“ gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung für Pati­en­ten mit außer­kli­ni­scher Inten­siv­pfle­ge ist äußerst schwierig. 

Häu­fig brau­chen die­se Men­schen vie­le Leis­tun­gen, die an der „Gren­ze“ sind für eine ein­fa­che und schnel­le Geneh­mi­gung wie:

In der Regel, so erfuhr ich es über die Selbst­hil­fe, sind die ein­zel­nen Kas­sen nicht in allen Berei­chen, wenn es um kom­plex erkrank­te Kin­der geht, gut oder schlecht. 

Ein Bei­spiel: Bei der einen Kran­ken­kas­se müs­sen die Fami­lie für die SAPV für Kind in Wider­spruch gehen, wobei es bei der ande­ren Fami­lie bei einer ande­ren Ver­si­che­rung ohne Ableh­nung klappt. 

Kurz gesagt: Die Fami­li­en müs­sen prü­fen, wenn der Kampf und die Leis­tun­gen zu viel wird: Wel­che Leis­tung funk­tio­niert bei mei­ner Kran­ken­kas­se gut und lässt sich damit der Kampf um die ande­ren Din­gen gut verschmerzen?

Wenn kei­ne Leis­tung klappt, auch nicht mit Wider­spruch und sogar anwalt­li­cher Hil­fe, dann soll­te geprüft wer­den: Könn­te mein Kind bei einer ande­ren Kran­ken­kas­se bes­ser ver­sorgt werden?

Doch beden­ke: Auch wenn ich die Kas­se wech­se­le, kann es sein, dass die/der Gutachter:in vom MD gleich bleibt. Wenn dort das Pro­blem liegt, bleibt es. 

Über­prü­fe, ob die Leis­tun­gen, die ich begeh­re, auch wirk­lich Leis­tun­gen der Kran­ken­kas­se sind. Zum Bei­spiel Dop­pel­ver­sor­gun­gen für die Schu­le oder der Kita oder das Kraft­kno­ten­sys­tem am Roll­stuhl für den Fahr­dienst sind Streit­punk­te bei vie­len Krankenkassen. 

Und wie finde ich die „richtige“ Krankenkasse? 

Zum einen kannst du dei­nen Ver­sor­ger wie Sani­täts­haus oder Pfle­ge­dienst fra­gen, ob er auch Ver­trags­part­ner von dei­ner gewähl­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ist. Ver­mut­lich dür­fen sie kei­ne Kran­ken­kas­se emp­feh­len (und soll­ten sie auch nicht). 

Doch die­se Fra­ge ist berech­tigt. Denn ihr müsst wis­sen, ob ihr wei­ter­hin bei eurem gewähl­ten Pfle­ge­dienst oder Reha­haus blei­ben könnt.

Zum ande­ren könnt ihr in der Selbst­hil­fe ande­re Fami­li­en fra­gen, wie zufrie­den sie sind mit der Kran­ken­kas­se. Doch gilt hier: Erfah­run­gen sind indi­vi­du­ell. Es kann sein, dass es für euch, für die Leis­tun­gen, die ihr braucht, anders aussieht. 

Aber wie zuvor erwähnt: Eine gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung kann wie­der gewech­selt wer­den. Des­halb prü­fe, ob ihr für man­che Ableh­nung es nicht einem Anwalt über­ge­ben soll­tet oder euch ein Sozi­al­ver­band wie der SoVD oder VdK weiterhilft. 

Auch ist die Selbst­hil­fe wert­voll und, wie der Ver­ein INTEN­SIV­Kin­der zuhau­se e.V., wie­der­holt hilf­reich. Falls ande­re Fami­li­en hier schon euer The­ma durch­ge­macht haben, könnt ihr erfah­ren, wel­che Dia­gno­sen braucht es für ein bestimm­tes Hilfs­mit­tel oder wie begrün­de ich einen Widerspruch. 

Aber auch die Klar­heit, wird dies oder jenes über­haupt von der Kran­ken­kas­se finan­ziert, kann helfen. 

Ich freu mich über Deinen Kommentar

// Gestal­te die außer­kli­ni­sche Inten­siv­pfle­ge mit Lebens­ver­kür­zung des Kin­des – der Suche der Iden­ti­tät im Mann-Sein in Pfle­ge darin //

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