Wiederholt erlebe oder höre ich von dem “Kampf” vieler Familien mit ihrer Krankenkasse um die Genehmigung der ärztlich verordneten Pflegestunden oder den gewünschten Kinderkrankenpflegedienst. Wenn die Krankenkasse wirklich Kosten sparen will, so meine Vermutung, wäre ein “gemeinsamer” Weg sinnvoll.
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Die Häusliche Kinderkrankenpflege wie auch die außerklinische häusliche Intensiv-Krankenpflege wird gerne als kostenintensiv bewertet. Dies mag sein, wenn man es als einzelnen Posten in der Krankenkasse betrachtet. Diese Leistung wird pro Pflegestunde abgerechnet und dazu könnte noch die Anfahrt berechnet werden. Oder anders, es bedarf mehrere einzelne gesunde Versicherte im Monat, um die Pflege eines Intensivpatienten im gleichen Zeitraum zu finanzieren. Krankenversicherungen sind Wirtschaftsunternehmen, die Einnahmen sollten höher sein als die Ausgaben oder wieder anders, das Produkt “Krankenversicherung” sollte mit einem guten Gewinn verkauft werden. Schließlich möchte die Versicherung von ihren Produkten “leben können”.
Logisch bedeutet dies: medizinisch-pflegerische Leistungen sollten möglichst billig eingekauft werden. Dies erzeugt, vermutlich, Druck bei den Sachbearbeitern und erneut hörte ich die Tage, wie dieser Druck an die Versicherten weiter gegeben würde. In den Fällen der häuslichen Kinderkrankenpflege schaute dies so aus: Es werden ohne sachliche Grundlage zugesagte Pflegestunden gekürzt. Oder es wird erklärt, der bisherige Kinderkrankenpflegedienst sei plötzlich zu teuer pro Pflegestunde. Die Eltern sollen doch bitte den Pflegedienst dies auch klar machen.
Wenn Eltern über die erlebte Kommunikation mit der Kasse berichten, so klingt dies so, als seien einige Äußerung der Krankenkasse rechtlich nicht tragbar gewesen. Da hörte ich von Argumenten, ihre Leistung sei zu teuer, es gäbe finanzstärkere Kassen oder wenn der Ehemann zu uns wechsele, wäre es kein Problem.
Dabei gelte bei der Genehmigung über die Höhe der Leistung der sach-medizinische Hintergrund. Die Frage muss beantwortet werden: Ist die angestrebte Leistung medizinisch begründet und gehört sie zum Leistungskatalog der Krankenkasse? Ein Gutachten vom MDK kann hier den medizinischen Hintergrund liefern. Zu einer Genehmigung gilt, die häusliche Krankenpflege ist eine Sachleistung. Die Kosten dafür werden zwischen der Krankenkasse und dem Pflegedienst verhandelt und nicht über den Versicherten. Für den Versicherten kann eine Kostenbeteiligung möglich werden, wenn ein qualitätsgerechter, preiswerterer Pflegedienst angeboten und abgelehnt wird. *
Im Kinderhospiz, wo wir gerade sind, berichtete eine Familie, dass sie aufgefordert worden sei einen Eigenanteil zu zahlen von circa 4000 Euro im Monat. Ihr Pflegedienst sei zu teuer gewesen, obwohl die Kasse der Familie keinen preiswerteren Dienst vorgestellt hatte. Sie konnten somit keine Alternative wahrnehmen oder ablehnen. Denn nur bei der Ablehnung bestände eine Möglichkeit für den Eigenanteil, die Differenz der „teuren“ Pflegestunde zu billigeren. Was blieb der Familie? Sie zogen vors Sozialgericht, denn auch der hohe Umfang einer täglichen 24-Stunden Beatmungspflege wurde nur zum Teil genehmigt. Deren Weg der Klage war erfolgreich.
Ich wundere mich sehr, wenn eine Beatmungspflege bis zu 24 Stunden täglich nicht genehmigt wird aufgrund meiner Kenntnis über die Rechtsprechung. Ist diese Ablehnung eine Taktik, wo der Sachbearbeiter jede nicht genommene Pflegestunde als (s)einen Erfolg verbucht?
Es kann zu einer Kostenersparnis kommen, die aber letztendlich zu einer überhöhten Kostenausgabe führen könnte, wenn die Eltern im Widerspruch oder vor dem Sozialgericht Recht bekommen.
Überhöhte Kostenausgabe
Wenn die Familie im Widerspruch oder der Klage gewinnt, nehmen diese Familien ihre rechtlich zugesprochen Stunden auch dann, wenn sie diese gar nicht bräuchten. Diese Aussage erfuhr ich von mehreren Eltern. Sie reduzierten nicht ihre Pflegestunden. Die Eltern fühlen sich unsicher und glauben, dass der Umfang der Pflegestunden nicht mehr genehmigt wird, wenn diese wieder gebraucht werden. Diese Familie fürchteten selbst bei Ausfällen von Pflegestunden aufgrund von Personalmangel, dass dadurch die Krankenkasse meinen könnte, jetzt könnten Pflegestunden gestrichen werden.
Als Ergebnis wird für die Krankenkasse bleiben, und dies vermutlich über einen langen Zeitraum, sie zahlen mehr Pflegestunden als nötig.
Stundenkontingent, nicht ausgeschöpft
Viele Familien wissen am Anfang nicht, wie viel Pflegedienst sie für das erkrankte Kind brauchen. Sie müssen erst lernen ihre Ressourcen, ihr fachliches Können gut einzuschätzen. Hinzu kann sich der monatliche Stundenbedarf jederzeit ändern, nach oben oder unten, zum Beispiel wegen der Berufstätigkeit der Eltern oder der Ferien des (Geschwister-)Kindes. Ich vermute, wenn die Familien sicher sein könnten, sie bekommen ihre benötigten Pflegestunden sofort genehmigt, so werden nur die benötigen Pflegestunden genommen bis die Steigerung gebraucht wird. Ansonsten müssen diese Familien eine Prüf- und Widerspruchszeit einkalkulieren von zum Beispiel drei Monaten.
Eine gute Möglichkeit bietet die Verordnung der Pflegestunden als Kontingent zum Beispiel 500 Stunden pro Monat. Die 500 Stunden gelten dabei als das Maximale. Das Intensivkind hat die Tagstunden als Monatskontingent verordnet und genehmigt bekommen. Wir selbst schöpfen nur selten das maximale Volumen aus. Das Kontingent hilft aber spontan im laufenden Monat Pflegestunden nach oder aus zu buchen. Wenn man sich dann als Familie sicher sein kann, dass mit der nächsten Genehmigung auch keine Pflegestunden gekürzt werden, so “spart” die Kasse oder anders gesagt, es wird nur das gezahlt, was wirklich an Pflegestunden gebraucht wird.
Wollen Eltern 24 Stunden täglich Pflegedienst
Meiner Erfahrung nach wollen viele Familie nur so viel Pflegestunden haben, wie sie auch wirklich brauchen, um die Krankenpflege abzusichern. Die Motivation der Eltern ist dabei sehr hoch, die Pflege selbst zu übernehmen, wenn sie es (fachlich) können. Denn sie spüren, wenn sie regelmäßig einen Kinderkrankenpflegedienst Zuhause haben, wie sich die Privatsphäre einschränkt und die Wohnung samt Familienleben zum “halb”-öffentlichen Raum wird.
Gegenspieler sind, wie oben beschrieben, einige Krankenkassen selbst mit ihrer “Genehmigungspolitik”, aber auch die Pflegedienste können einen hohen Stundenumfang bewirken. Denn ein Pflegedienst kann auch zu einer 24-stündigen Versorgung „drängen“. Die Aussagen „drängen“ kann ein Missverständnis sein. Denn wenn die Fachkrankenpflege vor Ort feststellt, die Eltern kommen mit der Beatmungspflege nicht zu recht, so wird eine 24-stündige Versorgung als eine Option gesehen. Beim Sachbearbeiter landet dann die Aussage: “Der Pflegedienst will die 24-stündige Pflege, nicht die Familie.” Sicherlich ist die Frage berechtigt, ob es nicht auch Pflegedienste gibt, die aus reinen wirtschaftlichen Argumenten eine hohe Pflegestundenzahl forcieren. Dabei wäre interessant zu erfahren, ob gerade “preiswerte” Pflegedienste eher 24 Stunden versorgen und ob sie diese dann nur in 12-Stundendiensten abdecken.
Fazit
Ist die häusliche Kinderkrankenpflege begründet, so wäre ein vertrauensvoller Umgang zwischen der Krankenkasse und den Familien vermutlich wirtschaftlicher. Vielleicht sollten die Krankenkassen den Versicherten selbst die Regelung als Kontingent vorschlagen und eine Stundenerhöhung nicht pauschal ablehnen, wenn klar ist: Mit dem Krankheitsbild und der Behandlungspflege besteht ein Anspruch auf 24-Stunden Pflegedienst täglich. Alternativ könnte die Leistung unter Vorbehalt genehmigt werden und endgültig entschieden werden nach dem MDK-Gutachten und einer neuen internen versicherungsrechtlichen Beurteilung.
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*Wenn dies eintritt, sollte der Versicherte eventuell mit einer Anwaltspraxis im Sozialrecht die Kostenbeteiligung prüfen. Insbesondere die Frage, liefert der billigere Pflegedienst auch wirklich die benötigte Fachqualität. Übersetzt hieße dies in der Beatmungspflege bei Kindern zum Beispiel: stellt der billigere Pflegedienst statt Krankenpflegekräfte für Kinder nur Altenpflegekräfte zu Verfügung oder aber der billigere Pflegedienst kann die geforderten Pflegestunden nicht abdecken.