Krankenkasse vs. Häusliche Kinderkrankenpflege: Wenn es um die Stunden geht

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Wie­der­holt erle­be oder höre ich von dem “Kampf” vie­ler Fami­li­en mit ihrer Kran­ken­kas­se um die Geneh­mi­gung der ärzt­lich ver­ord­ne­ten Pfle­ge­stun­den oder den gewünsch­ten Kin­der­kran­ken­pfle­ge­dienst. Wenn die Kran­ken­kas­se wirk­lich Kos­ten spa­ren will, so mei­ne Ver­mu­tung, wäre ein “gemein­sa­mer” Weg sinnvoll.

Die Häus­li­che Kin­der­kran­ken­pfle­ge wie auch die außer­kli­ni­sche häus­li­che Inten­siv-Kran­ken­pfle­ge wird ger­ne als kos­ten­in­ten­siv bewer­tet. Dies mag sein, wenn man es als ein­zel­nen Pos­ten in der Kran­ken­kas­se betrach­tet. Die­se Leis­tung wird pro Pfle­ge­stun­de abge­rech­net und dazu könn­te noch die Anfahrt berech­net wer­den. Oder anders, es bedarf meh­re­re ein­zel­ne gesun­de Ver­si­cher­te im Monat, um die Pfle­ge eines Inten­siv­pa­ti­en­ten im glei­chen Zeit­raum zu finan­zie­ren. Kran­ken­ver­si­che­run­gen sind Wirt­schafts­un­ter­neh­men, die Ein­nah­men soll­ten höher sein als die Aus­ga­ben oder wie­der anders, das Pro­dukt “Kran­ken­ver­si­che­rung” soll­te mit einem guten Gewinn ver­kauft wer­den. Schließ­lich möch­te die Ver­si­che­rung von ihren Pro­duk­ten “leben können”.

Logisch bedeu­tet dies: medi­zi­nisch-pfle­ge­ri­sche Leis­tun­gen soll­ten mög­lichst bil­lig ein­ge­kauft wer­den. Dies erzeugt, ver­mut­lich, Druck bei den Sach­be­ar­bei­tern und erneut hör­te ich die Tage, wie die­ser Druck an die Ver­si­cher­ten wei­ter gege­ben wür­de. In den Fäl­len der häus­li­chen Kin­der­kran­ken­pfle­ge schau­te dies so aus: Es wer­den ohne sach­li­che Grund­la­ge zuge­sag­te Pfle­ge­stun­den gekürzt. Oder es wird erklärt, der bis­he­ri­ge Kin­der­kran­ken­pfle­ge­dienst sei plötz­lich zu teu­er pro Pfle­ge­stun­de. Die Eltern sol­len doch bit­te den Pfle­ge­dienst dies auch klar machen.

Wenn Eltern über die erleb­te Kom­mu­ni­ka­ti­on mit der Kas­se berich­ten, so klingt dies so, als sei­en eini­ge Äuße­rung der Kran­ken­kas­se recht­lich nicht trag­bar gewe­sen. Da hör­te ich von Argu­men­ten, ihre Leis­tung sei zu teu­er, es gäbe finanz­stär­ke­re Kas­sen oder wenn der Ehe­mann zu uns wech­se­le, wäre es kein Problem.

Dabei gel­te bei der Geneh­mi­gung über die Höhe der Leis­tung der sach-medi­zi­ni­sche Hin­ter­grund. Die Fra­ge muss beant­wor­tet wer­den: Ist die ange­streb­te Leis­tung medi­zi­nisch begrün­det und gehört sie zum Leis­tungs­ka­ta­log der Kran­ken­kas­se? Ein Gut­ach­ten vom MDK kann hier den medi­zi­ni­schen Hin­ter­grund lie­fern. Zu einer Geneh­mi­gung gilt, die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge ist eine Sach­leis­tung. Die Kos­ten dafür wer­den zwi­schen der Kran­ken­kas­se und dem Pfle­ge­dienst ver­han­delt und nicht über den Ver­si­cher­ten. Für den Ver­si­cher­ten kann eine Kos­ten­be­tei­li­gung mög­lich wer­den, wenn ein qua­li­täts­ge­rech­ter, preis­wer­te­rer Pfle­ge­dienst ange­bo­ten und abge­lehnt wird. *

Im Kin­der­hos­piz, wo wir gera­de sind, berich­te­te eine Fami­lie, dass sie auf­ge­for­dert wor­den sei einen Eigen­an­teil zu zah­len von cir­ca 4000 Euro im Monat. Ihr Pfle­ge­dienst sei zu teu­er gewe­sen, obwohl die Kas­se der Fami­lie kei­nen preis­wer­te­ren Dienst vor­ge­stellt hat­te. Sie konn­ten somit kei­ne Alter­na­ti­ve wahr­neh­men oder ableh­nen. Denn nur bei der Ableh­nung bestän­de eine Mög­lich­keit für den Eigen­an­teil, die Dif­fe­renz der „teu­ren“ Pfle­ge­stun­de zu bil­li­ge­ren. Was blieb der Fami­lie? Sie zogen vors Sozi­al­ge­richt, denn auch der hohe Umfang einer täg­li­chen 24-Stun­den Beatmungs­pfle­ge wur­de nur zum Teil geneh­migt. Deren Weg der Kla­ge war erfolgreich.

Ich wun­de­re mich sehr, wenn eine Beatmungs­pfle­ge bis zu 24 Stun­den täg­lich nicht geneh­migt wird auf­grund mei­ner Kennt­nis über die Recht­spre­chung. Ist die­se Ableh­nung eine Tak­tik, wo der Sach­be­ar­bei­ter jede nicht genom­me­ne Pfle­ge­stun­de als (s)einen Erfolg verbucht?

Es kann zu einer Kos­ten­er­spar­nis kom­men, die aber letzt­end­lich zu einer über­höh­ten Kos­ten­aus­ga­be füh­ren könn­te, wenn die Eltern im Wider­spruch oder vor dem Sozi­al­ge­richt Recht bekommen.

Überhöhte Kostenausgabe

Wenn die Fami­lie im Wider­spruch oder der Kla­ge gewinnt, neh­men die­se Fami­li­en ihre recht­lich zuge­spro­chen Stun­den auch dann, wenn sie die­se gar nicht bräuch­ten. Die­se Aus­sa­ge erfuhr ich von meh­re­ren Eltern. Sie redu­zier­ten nicht ihre Pfle­ge­stun­den. Die Eltern füh­len sich unsi­cher und glau­ben, dass der Umfang der Pfle­ge­stun­den nicht mehr geneh­migt wird, wenn die­se wie­der gebraucht wer­den. Die­se Fami­lie fürch­te­ten selbst bei  Aus­fäl­len von Pfle­ge­stun­den auf­grund von Per­so­nal­man­gel, dass dadurch die Kran­ken­kas­se mei­nen könn­te, jetzt könn­ten Pfle­ge­stun­den gestri­chen werden.

Als Ergeb­nis wird für die Kran­ken­kas­se blei­ben, und dies ver­mut­lich über einen lan­gen Zeit­raum, sie zah­len mehr Pfle­ge­stun­den als nötig.

Stundenkontingent, nicht ausgeschöpft

Vie­le Fami­li­en wis­sen am Anfang nicht, wie viel Pfle­ge­dienst sie für das erkrank­te Kind brau­chen. Sie müs­sen erst ler­nen ihre Res­sour­cen, ihr fach­li­ches Kön­nen gut ein­zu­schät­zen. Hin­zu kann sich der monat­li­che Stun­den­be­darf jeder­zeit ändern, nach oben oder unten, zum Bei­spiel wegen der Berufs­tä­tig­keit der Eltern oder der Feri­en des (Geschwister-)Kindes. Ich ver­mu­te, wenn die Fami­li­en sicher sein könn­ten, sie bekom­men ihre benö­tig­ten Pfle­ge­stun­den sofort geneh­migt, so wer­den nur die benö­ti­gen Pfle­ge­stun­den genom­men bis die Stei­ge­rung gebraucht wird. Ansons­ten müs­sen die­se Fami­li­en eine Prüf- und Wider­spruchs­zeit ein­kal­ku­lie­ren von zum Bei­spiel drei Monaten.

Eine gute Mög­lich­keit bie­tet die Ver­ord­nung der Pfle­ge­stun­den als Kon­tin­gent zum Bei­spiel 500 Stun­den pro Monat. Die 500 Stun­den gel­ten dabei als das Maxi­ma­le. Das Inten­siv­kind hat die Tag­stun­den als Monats­kon­tin­gent ver­ord­net und geneh­migt bekom­men. Wir selbst schöp­fen nur sel­ten das maxi­ma­le Volu­men aus. Das Kon­tin­gent hilft aber spon­tan im lau­fen­den Monat Pfle­ge­stun­den nach oder aus zu buchen. Wenn man sich dann als Fami­lie sicher sein kann, dass mit der nächs­ten Geneh­mi­gung auch kei­ne Pfle­ge­stun­den gekürzt wer­den, so “spart” die Kas­se oder anders gesagt, es wird nur das gezahlt, was wirk­lich an Pfle­ge­stun­den gebraucht wird.

Wollen Eltern 24 Stunden täglich Pflegedienst

Mei­ner Erfah­rung nach wol­len vie­le Fami­lie nur so viel Pfle­ge­stun­den haben, wie sie auch wirk­lich brau­chen, um die Kran­ken­pfle­ge abzu­si­chern. Die Moti­va­ti­on der Eltern ist dabei sehr hoch, die Pfle­ge selbst zu über­neh­men, wenn sie es (fach­lich) kön­nen. Denn sie spü­ren, wenn sie regel­mä­ßig einen Kin­der­kran­ken­pfle­ge­dienst Zuhau­se haben, wie sich die Pri­vat­sphä­re ein­schränkt und die Woh­nung samt Fami­li­en­le­ben zum “halb”-öffentlichen Raum wird.

Gegen­spie­ler sind, wie oben beschrie­ben, eini­ge Kran­ken­kas­sen selbst mit ihrer “Geneh­mi­gungs­po­li­tik”, aber auch die Pfle­ge­diens­te kön­nen einen hohen Stun­den­um­fang bewir­ken. Denn ein Pfle­ge­dienst kann auch zu einer 24-stün­di­gen Ver­sor­gung „drän­gen“. Die Aus­sa­gen „drän­gen“ kann ein Miss­ver­ständ­nis sein. Denn wenn die Fach­kran­ken­pfle­ge vor Ort fest­stellt, die Eltern kom­men mit der Beatmungs­pfle­ge nicht zu recht, so wird eine 24-stün­di­ge Ver­sor­gung als eine Opti­on gese­hen. Beim Sach­be­ar­bei­ter lan­det dann die Aus­sa­ge: “Der Pfle­ge­dienst will die 24-stün­di­ge Pfle­ge, nicht die Fami­lie.” Sicher­lich ist die Fra­ge berech­tigt, ob es nicht auch Pfle­ge­diens­te gibt, die aus rei­nen wirt­schaft­li­chen Argu­men­ten eine hohe Pfle­ge­stun­den­zahl for­cie­ren. Dabei wäre inter­es­sant zu erfah­ren, ob gera­de “preis­wer­te” Pfle­ge­diens­te eher 24 Stun­den ver­sor­gen und ob sie die­se dann nur in 12-Stun­den­diens­ten abdecken.

Fazit

Ist die häus­li­che Kin­der­kran­ken­pfle­ge begrün­det, so wäre ein ver­trau­ens­vol­ler Umgang zwi­schen der Kran­ken­kas­se und den Fami­li­en ver­mut­lich wirt­schaft­li­cher. Viel­leicht soll­ten die Kran­ken­kas­sen den Ver­si­cher­ten selbst die Rege­lung als Kon­tin­gent vor­schla­gen und eine Stun­den­er­hö­hung nicht pau­schal ableh­nen, wenn klar ist: Mit dem Krank­heits­bild und der Behand­lungs­pfle­ge besteht ein Anspruch auf 24-Stun­den Pfle­ge­dienst täg­lich. Alter­na­tiv könn­te die Leis­tung unter Vor­be­halt geneh­migt wer­den und end­gül­tig ent­schie­den wer­den nach dem MDK-Gut­ach­ten und einer neu­en inter­nen ver­si­che­rungs­recht­li­chen Beurteilung.

*Wenn dies ein­tritt, soll­te der Ver­si­cher­te even­tu­ell mit einer Anwalts­pra­xis im Sozi­al­recht die Kos­ten­be­tei­li­gung prü­fen. Ins­be­son­de­re die Fra­ge, lie­fert der bil­li­ge­re Pfle­ge­dienst auch wirk­lich die benö­tig­te Fach­qua­li­tät. Über­setzt hie­ße dies in der Beatmungs­pfle­ge bei Kin­dern zum Bei­spiel: stellt der bil­li­ge­re Pfle­ge­dienst statt Kran­ken­pfle­ge­kräf­te für Kin­der nur Alten­pfle­ge­kräf­te zu Ver­fü­gung oder aber der bil­li­ge­re Pfle­ge­dienst kann die gefor­der­ten Pfle­ge­stun­den nicht abdecken.

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